ANÁLISIS COMPARADO ENTRE LA LEY 100 DE 1993 Y LA LEY ESTATUTARIA EN SALUD 1751/2015.
Luego de archivada la reforma a la salud propuesta por Cambio Radical, es oportuno ahondar en el conocimiento de las grandes diferencias entre la Ley 100 de 1993 y la Ley Estatutaria en Salud de 2015, para comprender que lo que hay que hacer es desarrollar esta última y no continuar ajustando la Ley 100.
Herman Redondo Gómez MD
Tipo de Ley
La Ley 100/93 es una Ley Ordinaria, que se tramita en cuatro debates; en tanto que la Ley 1751 es Estatutaria; y, por tanto, para su aprobación, modificación o derogación requiere ocho (8) debates, exige la mayoría calificada de los miembros del Congreso y su aprobación debe efectuarse en una misma legislatura, es decir, entre julio de un año y junio del siguiente. La Corte revisa su exequibilidad antes de ser sancionada por el presidente, lo que, en la práctica, la hace indemandable. Su desconocimiento más que ilegalidad, genera inconstitucionalidad. Dentro del orden jurídico, la Ley Estatutaria subordina a la ordinaria, por tratarse de una ley de superior jerarquía. La Ley Estatutaria en Salud tiene un rango superior sobre la Ley 100/93, no solo por ser estatutaria y posterior, sino por regular un derecho fundamental.
Definición y Objeto
La Ley 100 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-, como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos que disponen la persona y la comunidad para gozar de calidad de vida, para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica. El SGSSS tiene un enfoque de seguros sociales comerciales hacia la protección financiera de las contingencias que se derivan de la pérdida de la salud. El desarrollo del sistema planteado por la Ley 100 tiene como objetivo central la protección económica del individuo frente al gasto en salud. Es decir, la acción regulatoria del Estado se orienta a propiciar las condiciones de los agentes que permitan la protección del riesgo financiero.
En tanto, el Sistema de Salud, de que habla la Ley Estatutaria en Salud –LES-, es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, “que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental a la salud”. Es decir, ES TODO, incluye al propio SGSSS, a los regímenes especiales y exceptuados por la Ley 100, a los accidentes de tránsito, los riesgos laborales, a los no afiliados y a los inmigrantes, dado que abarca a todos los residentes en el país.
La LES tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Su enfoque se construye a partir del reconocimiento de la salud como un derecho fundamental y su fin es garantizar su goce efectivo por parte de todos los residentes en el país. La LES dispone que el derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
La LES destaca, en cabeza del Estado, la formulación y adopción de “políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales” (Art. 5, numeral c). En el numeral b del Artículo 5 de la LES, se obliga al Estado a “formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho (…), asegurando la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del Sistema”. Esto, por una parte, expande el ámbito regulatorio del Estado no solo a las relaciones entre los agentes sino a las que se dan entre estos y los ciudadanos, y, por otra, expresa el derecho de estos al acceso integral. Así se justifica de un modo sustancial la implantación de un modelo integral de atención regulado[1].
Es evidente el distanciamiento la Ley Estatutaria, como mecanismo central del Estado para operar la garantía del derecho a la salud, respecto al modelo de prestación de la Ley 100 de 1993, dentro del cual el sujeto del derecho se encuentra en la cobertura de las prestaciones médicas, aisladas, sin contextualización en su integralidad ni en su interacción con las intervenciones colectivas, en lo que concierne a la Salud Pública.
Redes de servicios
El artículo 13 de la Ley Estatutaria en Salud, se refiere a que el Sistema de Salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas; lo que implica que las redes que se constituyan tengan un enfoque de resolutividad de todas las necesidades de atención de la población a cubrir para garantizar el derecho fundamental a la salud.
El funcionamiento de estas redes requiere a su vez que sean integradas, dado que se exige la aplicación de los principios de la cooperación y del reconocimiento de la planificación territorial en beneficio de los resultados sociales y de salud, para evitar el potencial riesgo de la integración vertical entre el aseguramiento y el prestador. Esta integración podrá ser funcional por convenios de cooperación o, estructural o por fusión como funciona Metrosalud en Medellín o las 4 subredes en Bogotá DC.
La integración funcional de la red pública hospitalaria, ordenada desde la Ley 10 de 1990, no ha funcionado bajo las directrices de la Ley 100, que puso a los hospitales a competir por los pacientes (por los pagos que ellos representan), subordinando la cooperación a la competencia. Lo anterior genera uno de los graves problemas existentes hoy en el SGSSS, como lo es, la desconexión entre las funciones de salud pública y las del aseguramiento.
Lo contrario a integración es la fragmentación de la atención. Esta fragmentación se origina en la coexistencia de más de 1.100 entidades territoriales, innumerables prestadores de servicios independientes entre públicos y privados y aseguradoras o entidades administradoras de planes de beneficios (EPS – EAPB); donde cada entidad elabora sus propios protocolos y cada asegurador su propia red, sin articulación.
El Artículo 8 de la LES, sobre integralidad, resalta en forma especial que los servicios de salud “deben presentarse en forma completa” y que “no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. La integralidad comprende “todos los elementos esenciales para lograr el objetivo médico respecto a la necesidad específica diagnosticada”, lo que implica avanzar hacia un modelo de atención en salud con rutas específicas contratadas en forma integral.
Plan obligatorio de Salud (POS) de la Ley 100 VS prestaciones en salud de la Ley Estatutaria.
El Artículo 162 de la Ley 100/93 creó el Plan Obligatorio en Salud –POS-. El contenido del POS lo definía el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, ya liquidado, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para la financiación del POS concurren los copagos y las cuotas moderadoras. El POS está conformado por un listado de inclusiones y otro de exclusiones, dejando zonas grises entre unas y otras, que han sido aprovechadas por las aseguradoras para negar servicios. El POS, como está concebido en la Ley 100, se ha prestado a grandes inequidades, las cuales se han venido subsanando gracias a los fallos de la Corte Constitucional.
En la LES, el derecho fundamental a la salud garantiza un plan de salud implícito para todas las personas. La prestación de servicios y tecnologías debe ser estructurada sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, prevención, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, sin que se pueda interpretar el plan de beneficios como una restricción al alcance del derecho (artículo 15 de la LES).
La transición entre el POS y el plan de beneficios con prestaciones implícitas se estableció por dos años, contados a partir del momento de la sanción de la Ley 1751 del 16 de febrero de 2015. El plazo venció el 16 de febrero de 2017 y aun se sigue hablando de actividades, intervenciones y procedimientos o tecnologías NO POS, ahora denominadas NO PBS (Plan de Beneficios en Salud -cuando realmente, no son beneficios, son derechos-).
Autonomía en el ejercicio de los profesionales de la salud
La Ley 100 de 1993 inspirada en la rentabilidad económica, generó una política generalizada de contención de costos. Las empresas acuden, como siempre, a los costos laborales. Uno de los aspectos más afectados ha sido los honorarios y los sueldos de los trabajadores sanitarios en general y de los médicos en particular, ahora regidos por las leyes de la oferta y la demanda. Falta mucho para que los profesionales de la salud ejerzan sus respectivas profesiones con la autonomía que requiere su ejercicio, dado que persiste constreñimiento a la hora de la prescripción de algunos medicamentos considerados de alto costo, el ordenamiento de procedimientos diagnósticos o remisión a especialistas.
La política de contención de costos apunta al constreñimiento del acto médico en forma explícita o soterrada, como lo demostró el estudio de la Defensoría del Pueblo en el año 2007[2]. La Defensoría encontró varias modalidades de restricción: Por tiempo, por paciente o por patología; por el número máximo de exámenes en cada consulta o el número de medicamentos por fórmula. Barreras de acceso de orden administrativo, financiero, geográfico y de interculturalidad.
La vocación de la LES es opuesta en este sentido a la Ley 100, al establecer en el artículo 17 que el derecho a la salud: (…) “garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica”. Si este ordenamiento se cumpliera, no deberían existir las autorizaciones de las EPS para determinadas órdenes médicas, que son barreras de acceso administrativas, debería bastar con la solicitud del médico tratante.
En conclusión, si es necesaria una reforma a la salud, que sea estructural y de fondo, no para ajustar nuevamente la Ley 100 de 1993, si no para desarrollar a plenitud la Ley Estatutaria en Salud y así, garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud para todos los residentes en el país, bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado como lo ordena la LES.
Sería recomendable que la Gran Junta Médica Nacional que, así como asumió la responsabilidad y elaboró el proyecto de Ley que dio origen a la Ley Estatutaria en Salud, del mismo modo, procediera a elaborar las bases fundamentales de un Proyecto de Ley ordinaria por medio del cual se establezca en Colombia el Sistema de Salud de que trata el artículo 4° de la Ley 1751 de 2015 y haga efectivos los principios u ordenamientos establecidos en esta Ley que riñen con el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
HEREGO/
[1] Ministerio de Salud y Protección Social. Política de Atención Integral de Salud. Bogotá DC, 2016. Pág. 25.
[2] Defensoría del Pueblo. Autonomía Médica y su Relación con la Prestación de los Servicios de Salud. Gualteros, Martha Lucía y otros. Página 45 y siguientes. Bogotá 2007.