Reaparición de la COVID-19 en Manaus, Brasil, a pesar de alta seroprevalencia.
*Ester C Sabino, Lewis F Buss, Maria P S Carvalho, Carlos A Prete Jr, Myuki A E Crispim, Nelson A Fraiji, Rafael H M Pereira, Kris V Parag, Pedro da Silva Peixoto, Moritz U G Kraemer, Marcio K Oikawa, Tassila Salomon, Zulma M Cucunuba, Márcia C Castro, Andreza Aruska de Souza Santos, Vítor H Nascimento, Henrique S Pereira, Neil M Ferguson, Oliver G Pybus, Adam Kucharski, Michael P Busch, Christopher Dye, Nuno R Faria sabinoec@usp.br
Published Online January 27, 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)00183-5
https://www.colmedcundibogota.com/wp-content/uploads/2021/02/REINFECCION-MANAUS.pdf
Enviado por Dr. Alfonso Eslava MD, DTM&H, MSc. Director Actualización Científica ColMedCundiBogotá
Después de la contención inicial del virus SARS-CoV2 muchos países europeos y asiáticos sufrieron una recurrencia de la COVID-19 correspondiente a una gran proporción de la población que continúa siendo susceptible al virus después de la primera ola epidémica. (1) En contraste a esta situación, en Manaus, Brasil, un estudio en donantes de sangre indicó que el 76% (95% CI 67-98) de la población habían sido infectados con el SARS-CoV-2 para octubre de 2020. (2) Altas tasas de ataque del SARS-CoV-2, también fueron observadas en muestras representativas de estudios poblacionales en otras localidades de la cuenca amazónica; eg: Iquitos, Perú 70%. (67-73. (3) La tasa de ataque estimada para Manaus estaría por encima del límite teórico estimado para alcanzar la “Inmunidad de Rebaño” (67%) dada la “Tasa de Reproducción Básica” (Ro) calculada en 3 (4).
En este contexto, el incremento abrupto en el número de admisiones hospitalarias por COVID-19 en Manaus (3431 entre enero 1 y enero 19 de 2021 vs 552 en el mismo periodo en el mes de diciembre 2020) es no sólo inesperado sino preocupante (5-10). Después del gran brote epidémico que alcanzó el nivel más alto a finales de abril 2020, el número de hospitalizaciones ocasionadas por COVID-19 en Manaus permaneció apreciablemente bajo durante 7 meses, entre mayo y noviembre, a pesar de la relajación de las medidas de control durante ese periodo.
Existen al menos cuatro posibles explicaciones (no excluyentes mutuamente) para esta reaparición de la COVID-19 en Manaus:
Primero: La tasa de ataque producida por el virus SARS-CoV-2 podría haber sido sobreestimada durante la primera ola, mientras que la población permaneció por debajo del umbral de Inmunidad de Rebaño, hasta comienzo de diciembre 2020. En este escenario, el resurgimiento podría ser explicado por una apreciable interacción entre individuos infectados y susceptibles, durante el mes de diciembre. La inferencia para el valor de prevalencia alrededor del 76% podría haber sufrido una tendencia al aumento debida a los ajustes en el nivel de seroprevalencia alrededor del 52.5% (95% CI 47.6%-57.5%) para el mes de junio de 2020, para compensar por la baja en el nivel de anticuerpos. Sin embargo, este nivel bajo debería proporcionar una importante inmunidad colectiva como para que no permitiera libremente la expresión de un brote tan importante. Además, la comparación de los datos recopilados en los donantes de sangre con los datos obtenidos en la información del censo, no mostró una diferencia importante en un rango de variables demográficas, y la obligatoria exclusión de los donantes que presentaran síntomas de la COVID-19 se espera que subestimen la verdadera exposición de la población al virus. Un reanálisis y comparación por grupos independientes ayudarán a establecer los mejores modelos para representar la disminución de anticuerpos y la representatividad de los donantes de sangre.
Segundo: la inmunidad contra la infección podría ya haber comenzado a desaparecer antes de diciembre de 2020, en razón a la disminución generalizada de la protección inmunológica a la infección con el virus SARS-CoV-2 después de la primera exposición. La disminución de los títulos de anticuerpos IgG contra la Nucleocápside del virus observada en los donantes de sangre, podría reflejar la perdida de la inmunidad protectora, aunque la inmunidad contra el SARS-CoV-2 depende de la combinación de respuestas celulares tanto por linfocitos B, como por linfocitos T (12). Un estudio entre trabajadores de la salud en el Reino Unido (13) mostró que la reinfección con SARS-CoV-2 no es común hasta 6 meses después de la infección primaria. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 en Manaus ocurrieron entre 7 y 8 meses antes del brote de enero de 2021; aunque este es un periodo más largo que el periodo cubierto por el estudio mencionado del Reino Unido (13), sin embargo sugiere que la disminución de anticuerpos por si sola probablemente no sea suficiente para dar explicación al fenómeno. También debemos tener en cuenta que la movilidad de la población en Manaus disminuyó a partir de mediados de noviembre, con una fuerte reducción a finales de diciembre 2020 (14), sugiriendo que cambios del comportamiento no fueron responsables por el incremento en el número de hospitalizaciones.
Tercero: linajes del virus SARS-CoV-2 podrían evadir respuestas inmunes generadas por infecciones previas (15). Tres linajes del virus SARS-CoV-2 recientemente detectadas (B.1.1.7, B.1.351, y P1), son inusualmente divergentes y cada una posee una constelación de mutaciones con potencial biológico importante (17-18). De estos linajes, dos están circulando en Brasil (B.1.1.7 y P1) y uno (P1) fue detectado en Manaus el 12 de Enero pasado (16). Un caso clínico de reinfección por SARS-CoV-2 fue asociado con el linaje P1 en Manaus (19) que reúne diez mutaciones únicas en la proteína S del virus, incluyendo: E484K y N501K (16). Además, el linaje recientemente clasificado P2 (sub-linaje B.1.128, que independientemente incluye la mutación E484K de la proteína S) ha sido detectado en varias localizaciones en Brasil, incluyendo Manaus (20). Las variantes que incluyen la mutación E484K han sido detectados en dos personas quienes han sido reinfectadas con el virus SARS-CoV-2 en Brasil (21,22), y existe evidencia invitro que indica que la presencia de esta mutación E484K reduce el efecto neutralizador de anticuerpos policlonales y de Plasma Convaleciente (15).
Cuarto: los linajes del virus SARS-CoV-2 circulantes en la segunda ola podrían presentar una más alta transmisibilidad inherente que los linajes preexistentes en Manaus (16). El linaje P1 fue descubierto en Manaus (16). En un estudio preliminar, este linaje alcanzó una frecuencia mas alta (42% 13/31) entre muestras de genomas obtenidas de casos de COVID-19 en diciembre 2020, pero estuvo ausente en 26 muestras colectadas en Manaus entre marzo y noviembre 2020 (16). Hasta el momento, muy poco se conoce acerca de la transmisibilidad del linaje P1, pero comparte varias mutaciones adquiridas independientemente con el linaje B.1.1.7 (N501Y) y el linaje B.1.325 (K417N/T, E484K, N501Y) circulantes en el Reino Unido y en Sur África, los cuales parecen mostrar una aumentada transmisibilidad (18). Información sobre seguimiento de contactos e investigación de focos son requeridas para poder entender mejor la transmisibilidad relativa de este linaje.
Los nuevos linajes del SARS-CoV-2 podrían conducir al resurgimiento de casos en los lugares donde ellos circulen si ellos poseen un incremento de la transmisibilidad en comparación con los linajes preexistentes y si ellos están asociados con escape antigénico. Por esta razón, las características genéticas, inmunológicas, clínicas y epidemiológicas de estas variantes del virus SARS-CoV-2 requieren ser rápidamente investigadas. Al contrario, si la reaparición en Manaus es ocasionada por la disminución de la protección inmunológica entonces el mismo fenómeno debería ser observado en otras localizaciones. Vigilancia serológica y genómica sostenida en Manaus y otros lugares es una prioridad junto con el monitoreo simultaneo de reinfecciones por SARS-CoV-2 e implementación de intervenciones no farmacológicas. La determinación de la eficacia de las vacunas existentes contra variantes en el linaje P1 y otros linajes que exhiban variantes que potencialmente puedan presentar evasión de la respuesta inmune es de carácter crítico. Tipificación genética de virus en pacientes con COVID-19 quienes no fueron vacunados en Ensayos Clínicos nos ayudaría a comprender si existen frecuencias específicas que acompañen las reinfecciones. Los protocolos y hallazgos de tales estudios deberían ser coordinados y compartidos con los lugares donde estas variantes aparezcan y se propaguen.
Ya que compartir la información rápidamente es la base para el desarrollo y la implementación de medidas de control de enfermedades durante emergencias de Salud Pública, nosotros estamos compartiendo abiertamente y en tiempo real información de seroencuestas mensuales confirmadas de donantes de sangre a través del centro Brasil-Reino Unido para descubrimiento, diagnostico, genómica y epidemiología (Centre GitHub website) y continuaremos compartiendo información de secuencias genéticas y resultados de Manaus a través de una plataforma de datos de acceso abierto, tales como GISAID y Virological.
Alfonso Eslava MD, DTM&H, MSc.