Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con COVID-19.

Cardiac Rehabilitation in patients with COVID-19

Diana Maria Angel 1, Julian David Monroy1, Maria Angelica Garcia1, Juan Esteban Barrios1, Andrea Benavides1, Issa Lorena López1.

1.Estudiantes  de la Especialización de Epidemiología Universidad Autónoma de Bucaramanga.

El Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus-2 (SARS CoV2) afecta a varios sistemas del cuerpo humano especialmente a nivel pulmonar el cual ha sido descrito en la literatura ampliamente, sin embargo en los sobrevivientes a la infección severa  se ha reportado una forma del Síndrome Pos Unidad de Cuidado Intensivo en donde los pacientes cursan con secuelas como disminución de la función pulmonar, polineuropatía, miopatía, desacondicionamiento cardiovascular y en algunos casos se presenta falla cardiaca, eventos cerebrovasculares y arritmias ,  estos últimos desenlaces son secundarios a la infección severa de las células endoteliales así como la activación de la tormenta de citoquinas y de la cascada de coagulación, lo que lleva a una disfunción microvascular y macrovascular grave, adicionalmente la hiperactividad inmunitaria puede desestabilizar las placas ateroscleróticas desarrollando síndromes coronarios agudos. Las células T activadas y los macrófagos pueden infiltrarse en el miocardio infectado desarrollando una miocarditis fulminante y daño cardíaco severo, también la invasión viral podría causar daño a los miocitos cardíacos produciendo una disfunción miocárdica y arritmias (1). A pesar de los hallazgos reportados en la literatura no ha sido muy clara la metodología, seguridad y eficacia para la rehabilitación cardiovascular en estos pacientes tanto en el ambiente hospitalario como en el ambulatorio. Este último escenario ha sido el más afectado principalmente por las medidas de distanciamiento social y la priorización de otros servicios en salud generando barreras en la accesibilidad y adherencia de los pacientes por lo que la tasa de participación en los centros de rehabilitación cardiovascular se ha disminuido a un 0% por lo tanto se han propuesto otras alternativas basadas en la tecnología (2).

Percy et al. publican en Canadá abril 2020 un artículo acerca de la atención cardiaca posterior al alta en la era del coronavirus 2019: y ¿Cómo debemos prepararnos? exponen la importancia de crear programas de rehabilitación que mejoren los efectos cardiovasculares secundarios a la enfermedad, incluyendo los pacientes con enfermedad cardíaca preexistente que experimenten un curso grave de la infección por COVID 19 (3).

Múltiples estudios han informado acerca de los eventos cardiovasculares asociados a la infección por COVID 19, una experiencia temprana en Wuhan informó que las arritmias cardiacas estaban presentes en el 16% de los pacientes hospitalizados y el 7,2% experimento lesión cardiaca aguda, además encontraron que el curso de la enfermedad era más severo en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades. La presencia de daño cardiaco se asoció a un curso más grave de la enfermedad y con una mayor proporción de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, daño renal agudo y trastornos de la coagulación en comparación con los pacientes sin daño cardíaco, la lesión cardiaca fue un predictor independiente de mortalidad con una razón de riesgo de 3,41. Resaltan la importancia del inicio temprano de la rehabilitación cardiaca para restituir la funcionalidad de los pacientes, Canadá tiene la experiencia de modelos alternativos para la atención cardiaca post aguda con el fin de maximizar los servicios de forma ambulatoria siendo un componente importante en la gestión de recursos durante la pandemia asegurando la atención oportuna de los pacientes y de calidad, con un objetivo principal de que los pacientes aprendan la rehabilitación de forma rápida y efectiva asegurando el éxito de la recuperación cardiaca. también se exalta la importancia de maximizar el uso de la tecnología de salud móvil para minimizar la exposición del paciente y del personal de atención médica al COVID 19. En el contexto de esta pandemia, se puede aprovechar la tecnología de telesalud para reducir la necesidad de atención en persona para los pacientes adecuados. Específicamente, esta tecnología se puede aplicar al seguimiento del paciente después del alta, para realizar una monitorización cardíaca remota y para administrar planes de estudios de rehabilitación cardíaca de forma remota. Existe una necesidad importante de abordar el impacto del COVID-19 en la atención cardíaca post aguda. La preparación temprana y la planificación cuidadosa pueden ayudar a limitar este impacto mejorando la calidad de vida de los pacientes y restituyendo su funcionalidad de forma rápida y efectiva (3).

En el estudio por Hermann et al. realizado en octubre de 2020 en Suiza, se estudió de forma retrospectiva una cohorte de pacientes con COVID-19 en una clínica de rehabilitación, describen el rendimiento y el resultado de la rehabilitación cardiopulmonar, la cohorte fue dividida en pacientes quienes recibieron ventilación mecánica y pacientes quienes no recibieron ventilación durante la hospitalización, en este estudio se observaron mejoras significativas en la prueba de caminata de 6 minutos independientemente del antecedente previo de ventilación mecánica, evidencian mejora en la capacidad funcional y en el estado de salud subjetivo de los pacientes del estudio, la rehabilitación cardiopulmonar integral después de estar hospitalizado por COVID-19 es segura y efectiva (4), por lo que es necesario fortalecer las políticas de salud encaminadas a la adecuada rehabilitación cardiopulmonar de los pacientes durante la pandemia de COVID-19.

Según expone Sheehy en su revisión acerca de las necesidades en rehabilitación de los pacientes con covid 19 posterior a su egreso hospitalario, es claro que se presenta en al menos un 20% injuria miocárdica, una patología que generalmente se asocian múltiples comorbilidades que pueden aumentar la morbimortalidad de los pacientes, en este escenario la autora, muestra que los manejos a nivel de rehabilitación cardiopulmonar se desarrollan según experiencias de cada país, donde se aconseja evitar inicios muy rápidos de la misma, manejo de la mecánica ventilatoria en especial de los músculos inspiratorios, que al menos debe realizarse 2 veces por semana durante 10 minutos, y que muestra a 6 semanas adecuada evolución de los pacientes. (5)

Según López et al. destaca como principales ventajas de la telemedicina como seguridad, accesibilidad (ahorrando tiempo y facilitando el acceso a zonas remotas), adecuada percepción del servicio prestado, participación directa del paciente en su rehabilitación y personalización de su plan terapéutico y monitorización individual. Esto ayudaría a apoyarse en las necesidades individuales de cada paciente para ubicarlo en el recurso adecuado lo que ayudaría en la monitorización de los resultados para el seguimiento durante las consultas evidenciando los beneficios de la telerehabilitación, este recurso debe ayudar a superar las barreras económicas, legales y políticas (6).

Según Peters los programas de rehabilitación cardíaca reducen la morbilidad y mortalidad en pacientes cardíacos, aumentan la calidad de vida de los pacientes, sin embargo, son pocos los pacientes quienes participan en programas de rehabilitación debido a la capacidad limitada, a las limitantes socioeconómicas y geográficas, por lo que la telerrehabilitación cardíaca puede ser clave para superar estas barreras, en especial en tiempos de pandemia por COVID-19 (7). No se encuentran artículos sobre telerrehabilitación cardiovascular en pacientes con antecedente de infección reciente por COVID 19, por lo que sería de utilidad para evitar exposiciones adicionales a los pacientes y superar las barreras geográficas.

Sin embargo, hay publicaciones donde proponen una forma de rehabilitación para pacientes cardiovasculares con el apoyo de nuevas tecnologías, como el uso de internet, teléfonos inteligentes y sus aplicaciones, correo electrónico, páginas web, cámaras inteligentes y uso de sensores portátiles demostrando su beneficio siendo una medida económica con mayor cobertura en la población (8).

Según Piepoli los servicios de rehabilitación cardíaca son deficientes en todo el mundo, y se intensifica la problemática en tiempos de pandemia, es fundamental mantenerse activo con una adecuada rutina de ejercicio para mejorar la salud física y mental, por lo que se puede mejorar la cobertura mediante programas de rehabilitación cardíaca con la ayuda de la salud digital, se pueden realizar ejercicios aeróbicos o entrenamientos de fuerza guiados por video que podría ayudar al paciente. Aunque en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda reducida se recomienda la rehabilitación cardiaca, su efecto sobre la mortalidad y el reingreso hospitalario no está bien establecido, por lo que se necesitan más estudios para establecer dicha relación. (9)

Según Scherrenberg el papel de la rehabilitación cardíaca integral está bien establecido en la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. La actual pandemia de COVID-19 ha provocado el cierre de muchos centros de rehabilitación cardíaca en Europa, lo que ha provocado que muchos pacientes no puedan participar en programas para prevención secundaria. Esto provoca un llamado aún más fuerte a alternativas como la telerrehabilitación cardíaca para mantener la entrega de los componentes centrales de la rehabilitación cardíaca a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, se hace un llamado a una actualización de los estudios de telerrehabilitación cardíaca para proporcionar una guía práctica para la configuración de una intervención integral de telerrehabilitación cardíaca durante la pandemia de COVID-19. (10)

De la misma manera, en una sociedad como la nuestra el empoderamiento del cuidado de la salud para nuestros pacientes requerirá un esfuerzo importante de educación sanitaria que permita cambiar la percepción en el paradigma clásico de relación médico-terapeuta- cuidador-paciente. Además, podríamos añadir que en muchos de los casos ha ayudado a humanizar la salud en pacientes aislados o en confinamiento, así como ofrecer un servicio más equitativo con mayor accesibilidad a zonas remotas. Es indispensable continuar la investigación en rehabilitación cardiaca en pacientes que cursaron con infección de covid, con énfasis en el uso de telemedicina con el fin de lograr una rápida y eficaz rehabilitación integral del paciente.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Correspondencia Autor.

Julián Monroy MD
jmonroy435@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0002-1303-1143
Dirección: UNAB Calle 157 No 14-55 Floridablanca, Santander. Colombia.
Teléfono: (57)(7)6436111

Referencias

1. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666-1687.https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa106

2.Babu AS, Arena R, Ozemek C, Lavie CJ. COVID-19: A Time for Alternate Models in Cardiac Rehabilitation to Take Centre Stage. Can J Cardiol. 2020 Jun;36(6):792-794. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.04.023

3. Percy E. Luc J. Vervoort D. Hirji S. Ruel M. Coutinho T. Post- Discharge care in the era of Coronavirus 2019: How should we Prepare? Can J Cardiol. 2020 Jun;36(6):956-960. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.04.006

4. Hermann M, Pekacka-Egli AM, Witassek F, Baumgaertner R, Schoendorf S, Spielmanns M. Feasibility and Efficacy of Cardiopulmonary Rehabilitation After COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Oct;99(10):865-869.

5.Sheehy LM. Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19. JMIR Public Health and Surveillance. 2020 May 8;6(2):e19462.  doi: 10.2196/19462. http://dx.doi.org/10.2196/19462

6. López C, Closa C, Lucas E. Telemedicina en rehabilitación: necesidad y oportunidad post-COVID [Telemedicine in rehabilitation: Post-COVID need and opportunity]. Rehabilitacion (Madr). 2020 Oct-Dec;54(4):225-227. Spanish. https://doi.org/10.1016/j.rh.2020.06.003

 7. Peters RJG. Cardiac rehabilitation and telemedicine (and COVID-19). Neth Heart J. 2020 Sep;28(9):441-442. https://doi.org/10.1007/s12471-020-01473-3

8. Yeo TJ, Wang Y-TL, Low TT. Have a heart during the COVID-19 crisis: Making the case for cardiac rehabilitation in the face of an ongoing pandemic. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;Jun 27(9):903-905.

https://doi.org/10.1177/2047487320915665

9. Piepoli MF. Editor’s presentation: Staying healthy and fighting cardiovascular disease at the time of COVID. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;June 27(9):899-902. https://doi.org/10.1177/2047487320928709

10. Scherrenberg M, Wilhelm M, Hansen D, et al. The future is now: a call for action for cardiac telerehabilitation in the COVID-19 pandemic from the secondary prevention and rehabilitation section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology. July 2 2020. https://doi.org/10.1177/2047487320939671