Diocel O. Lancheros.
Pediatra, epidemiólogo.

La Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por el nuevo Coronavirus en marzo de 2019, desde entonces diferentes países han organizado diferentes estrategias para contener la propagación de la infección entre su población. La de mayor efectividad ha sido la orden de confinamiento de su población, pero también se han establecido otras, como el distanciamiento social, lavado de manos y uso de mascarillas quirúrgicas, sin contar las que muchos han instaurado sin ninguna recomendación ni evidencia científica, como es el uso de guantes.

La OMS estimó que para marzo de 2020 se necesitaron aproximadamente 89 millones de máscaras quirúrgicas por mes para responder a la demanda COVID 19, representando un incremento sin precedentes a nivel global de estos elementos de protección personal, los cuales son producidos utilizando materiales poliméricos. Consisten de 3 capas: una interna de fibras suaves, una media que contiene un filtro de tela soplada, y una externa de fibras no tejidas, usualmente coloreadas. El filtro de tela soplada es la principal capa de filtrado del tapabocas, la cual está constituida por nano y microfibras, donde el polímero fundido se extruye, a través de pequeñas boquillas, con gas de soplado de alta velocidad (1).

Lastimosamente este aumento del consumo no ha sido ajeno al medio ambiente, el cual desde hace varios años está siendo contaminado con millones de toneladas de plástico. Los más predominantes son polietileno, polipropileno, poliestireno, polyvinyl cloruro, poliamida y polietileno tereftalato (mejor conocido como PET). Las máscaras quirúrgicas son producidas a partir de este tipo de polímeros. En los años recientes la producción anual de plástico se incrementó de 250 millones de toneladas a 335 millones de toneladas entre los años 2009 y 2016. Aproximadamente 10% de todos los plásticos producidos anualmente terminan en el medio ambiente marino, estimándose que más de 5 trillones de piezas de plástico de diferentes tamaños, desde nanopartículas, flotan en el mar, con un peso estimado de 250.000 toneladas. (2)

El crecimiento en la producción de plástico en los últimos 65 años ha superado sustancialmente a cualquier otro material manufacturado. Las propiedades que hacen al plástico versátil en innumerables aplicaciones, como durabilidad y resistencia a la degradación, hacen que este material sea difícil o imposible de asimilar por la naturaleza, de tal forma que sin una estrategia de manejo bien diseñado para su desecho, los humanos estamos conduciendo un experimento singular, no controlado, a escala global, en la que miles de millones de toneladas métricas de este material se acumularán en los ecosistemas terrestres y acuáticos de todo el planeta. (3)

Se han descubierto islas de partículas de plástico en los océanos Pacífico norte, Pacífico sur y Atlántico Norte con una superficie estimada entre 710.000 a 17 millones de kilómetros cuadrados, esto es, incluso más que el doble de la superficie de un país como Estados Unidos, constituidas desde micro fragmentos hasta del tamaño de un grano de arroz,  lo que hace que sean difíciles de ver tanto en los radares como en fotografías satelitales y que, por lo tanto, son igualmente difíciles de limpiar. (4)

Los microplásticos (partículas con un diámetro entre 0.1 micrómetros y 5 mm) y los nanoplásticos (partículas con un diámetro por debajo de los 100 nanómetros) se han encontrado en todos los ecosistemas acuáticos,  aunque aún se debate exactamente qué tanto daño producen estos materiales, más allá de los potenciales efectos adversos inducidos por su presencia física y que pueden actuar como portadores de varios contaminantes químicos incluyendo metales, materiales orgánicos, antibióticos y microorganismos patógenos.

En la cadena alimenticia acuática ocurre bioacumulación de micro y nano plásticos después de su ingesta por organismos acuáticos, como peces y mamíferos marinos, entrando a través del tracto digestivo y de las branquias, llegando al torrente sanguíneo por mecanismos aún no bien dilucidados (translocación paracelular a través de las uniones estrechas de la pared del epitelio intestinal o vía transcelular por endocitosis, fagocitosis o micropinocitosis). La presencia de estas pequeñas partículas se ha observado en los órganos y tejidos del zooplancton, mejillones, crustáceos y peces, incluyendo su cerebro.

Los humanos se exponen por el consumo de animales marinos contaminados y de otros alimentos y productos de consumo tales como pasta dental, cerveza, miel, sal y azúcar. Adicionalmente por el consumo de agua mineral embotellada en plásticos y cartones y exposición adicional por inhalación que resulta de la liberación de micro y nano plásticos desde textiles, neumáticos de caucho sintético y cubiertas de plástico.

Desde hace ya algunas décadas estas partículas de microplástico se han encontrado en el hígado, bazo y sistema linfático de roedores, aunque con bajos niveles. En los humanos se han detectado fibras de microplástico en el tejido pulmonar, lo que indica la posible translocación de micro y nano plásticos adquiridos vía inhalación de partículas. Igualmente se ha descrito la absorción, aunque limitada, de micropartículas poliméricas biodegradables a través del tracto gastrointestinal.

A pesar de estos estudios que resaltan la posibilidad de consumo y traslocación de micro y nano plásticos en el cuerpo humano, después de la exposición por vía oral y por inhalación, hay escasez de estudios que de manera minuciosa y sistemática investiguen sus efectos valorando dosis y tamaño de las partículas, y los potenciales riesgos para la salud. Se ha encontrado que en mamíferos generan potencial neurotoxicidad al inducir estrés oxidativo, inhibición de la actividad de la acetilcolina, alterar los niveles de neurotransmisores y cambiar el comportamiento (2).

Investigadores han señalado que la contaminación por plástico amenaza el ecosistema acuático (parte importante de la red de alimentos que soporta la existencia humana), puede afectar la seguridad alimentaria (partículas de plástico se encuentran en los alimentos destinados al consumo humano) y, pueden contribuir al calentamiento global por la emisión de carbono. (1)

El incremento inusitado en la producción de máscaras quirúrgicas ha incrementado significativamente esta problemática de los desechos plásticos, tanto en tierra como en los lechos marinos. Por ejemplo, OceanAsia, una organización comprometida con la investigación sobre la polución marina reportó en febrero de 2020, la presencia de diferentes máscaras faciales de diferentes tipos y colores en los océanos de Hong Kong, que junto con otros reportes en Nigeria y otros lugares del mundo, constituyen evidencia sobre cuánto la pandemia ha contribuido con la polución del plástico (1).

Estas mascarillas hacen ya parte de los materiales poliméricos de único uso, que, junto con el plástico para empaquetamiento, envases plásticos para botella y envolturas de comidas rápidas son la fuente líder de polución plástica en todo el mundo. Pero no solo las mascarillas han empeorado esta problemática durante la pandemia, así, por ejemplo, no es extraño ver por las calles y en los trabajos personas con guantes, viseras y blusas desechables. La ONU recomienda a las compañías aéreas cubrir sus platos de comida con láminas de plástico transparente (5). No solo se envuelve en plástico los alimentos sino también objetos de uso común como gafas, bolsos, maletas de viaje, hasta los teléfonos móviles.

No existe una regulación internacional que enfrente esta problemática, tal vez por conflictos de interés económico. En varios países se han hecho esfuerzos por limitar el plástico de un solo uso, aunque con la actual pandemia algunos han revertido estos logros, como, por ejemplo, California levantó la prohibición de utilizar bolsas de un solo uso durante dos meses. En Colombia, el gobierno contempla presentar el próximo año proyecto de ley para la sustitución gradual de materiales como mezcladores, soportes plásticos, pitillos para las bebidas, copitos de algodón, pero para algunos senadores es una iniciativa que se queda corta ya que deja por fuera aquellos que causan grandes volúmenes de desechos como es el caso de platos, vasos, tenedores y bolsas, entre otros. Este año ya se hundió un proyecto de ley que buscaba regular el uso de estos plásticos de un solo uso (5). Es importante que, desde diferentes sectores, especialmente desde la academia se promueva un debate juicioso sobre este aspecto y se logre concientizar a la comunidad y a la industria sobre dicha problemática multifacética.

Ya hay estudios que buscan alternativas a las mascarillas fabricadas con plásticos, como son las de tela reutilizable, que según una comunicación de la revista Nature communications pueden tener efectividad similar; o su utilización diferencial solo para individuos con mayor riesgo, o tal vez, dejarse exclusivamente para uso en el escenario clínico.

El segundo evento adverso se trata de la dificultad sui generis que tienen las personas con COVID-19 que necesitan hospitalización, ya sea general o en cuidado intensivo, teniendo que quedarse sin la compañía de sus seres queridos, generando en estos últimos la incertidumbre de lo que sucederá con su ser amado. Esto se ve agravado por la misma dinámica de la pandemia que ha ocasionado congestión de los servicios de urgencias, hospitalización y UCI, junto al déficit de personal para su atención, que ya se presentaba desde antes de la pandemia y que se ha visto exacerbado por las bajas por enfermedad o porque simplemente deben aislarse por ser contactos estrechos. La suma de estas situaciones es que el personal asistencial se ve abrumado en la atención, dejando en segundo plano la información a la familia, mientras que los seres queridos están en sus casas enfrentando la angustia por no obtener esta información, conscientes de que por tratarse de una condición que genera considerables tasas de mortalidad para las personas que por su gravedad han tenido que hospitalizarse, exista la posibilidad de no volver a tener contacto físico ni darles el último adiós. En muchas ocasiones enfrentando la enfermedad en ellos mismos, o en otros seres queridos que tal vez también hayan tenido que ser hospitalizados, o hayan fallecido.

Esta esta pandemia se han conocido historias penosas de confusión de cadáveres como el caso de una mujer en la ciudad de Sincelejo quien abrió el ataúd en el que se encontraba el cadáver de su madre –que había fallecido por COVID-19– para “verla por última vez”, y se dio  cuenta de que el cuerpo no correspondía al de su progenitora, y de otros casos reportados en Barranquilla (6). Estas historias no solo se han presentado en Colombia, por ejemplo, en Italia un grupo de familias se organizaron para encontrar respuestas del Estado italiano sobre presuntas irregularidades que sucedieron con sus seres queridos y reclaman justicia y verdad (7).

Gracias a que se tuvo suficiente tiempo para la preparación de la llegada del pico a Colombia, en muchas instituciones tanto públicas como privadas se ha logrado paliar en parte esta dificultad mediante diferentes estrategias como son: videollamadas entre el paciente y la familia o entre el equipo de salud y la familia el paciente por su gravedad no puede hablar; cámaras y pantallas que le permiten a la familia ver en cualquier momento a su ser querido; apoyo de otros profesionales de salud, diferentes al esquipo tratante, para hacer llamadas telefónicas con el fin de brindarle información a la familia. Aunque son buenos recursos en principio, aún falta que sean universales, completas e integrales, debiendo estar en el primer plano de importancia e implementadas en todas las instituciones que hospitalizan estos pacientes.

Otra herramienta que el Ministerio de Salud habilitó es permitir el acompañamiento previa firma del consentimiento informadocuyo formato se publicó en marzo pasado, en el que el equipo tratante le informa claramente la naturaleza de la enfermedad, el significado de caso sospechoso o confirmado del coronavirus COVID-19 en cuanto a su presentación clínica, modo de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la enfermedad, complicaciones o muerte, mientras permanezca como acompañante del paciente (8). Sin embargo, en mi parecer en el mismo consentimiento el acompañante debería comprometerse a cumplir con las medidas para prevenir que él transmita la enfermedad a la comunidad.

El tercer evento adverso ha sido la situación de la salud infantil, de los servicios de pediatría y la condición laboral de los pediatras. La OMS y la UNICEF han alertado sobre la alarmante disminución en las coberturas de vacunación como consecuencia de las interrupciones en la prestación y uso de los servicios de inmunización causadas por la pandemia de COVID-19, que amenazan con revertir los progresos logrados en cuanto a coberturas. También la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) y la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE) en su ‘Documento Latinoamericano sobre Vacunación y Servicios de Inmunización durante la Pandemia COVID-19’ advierten que en Colombia las coberturas para el tercer trimestre del 2020 están entre un 20-25% por debajo de lo esperado para todas las vacunas (9) (10). Pero este es solo uno de los ejemplos del abandono, no solo en promoción y prevención sino también en atención de la enfermedad.

Gracias a la orden de cuarentena y demás medidas que se tomaron para contener la infección por el nuevo Coronavirus, también se contuvo rápidamente la propagación de los demás virus, como se demuestra en el canal epidémico de enfermedad respiratoria, en el que se observaron reducciones sorprendentes de la tasa de infección y muertes por enfermedad respiratoria en meses en los que sin falta los servicios de pediatría llegaban a ocupaciones muy superiores al 100%. Otras causas de hospitalización como trauma, enfermedad diarreica aguda entre otras, disminuyeron, haciendo que los porcentajes de ocupación bajaran considerablemente. Esto, sería una buena noticia, pero desafortunadamente no es la lógica de nuestro sistema de salud, que paga por los indicadores económicos y no por los indicadores de salud como debiera ser, lo que conllevó al cierre de camas pediátricas y servicios completos de pediatría, para darle cabida a los adultos.

Buena parte de la atención de consulta ambulatoria y de seguimiento del niño sano quedó abolido. Los niños no solo quedaron reducidos ostensiblemente en su atención desde la promoción y prevención, sino en muchas instituciones desplazados en la atención de urgencias y hospitalización a sitios donde no se respeta el distanciamiento social recomendado por los lineamientos del Ministerio de Salud ni se cumplen con las normas de habilitación de los servicios. Incluso las Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico debieron ceder sus espacios para la atención de adultos.

Por supuesto, este escenario conlleva a la precarización laboral de pediatras que por años han estado deslaboralizados, contratados por órdenes de prestación de servicios, desconociendo todo tipo de prestaciones sociales, permitiendo ser despedidos en cualquier momento, sin tener derecho a indemnización alguna. Como en el Sistema prima el valor económico sobre el valor social y de salud, con el cierre de consultorios, camas y servicios, gran cantidad de personal que se dedicaba a la atención de salud de los niños terminaron sin empleo, sin ningún tipo de indemnización, con un futuro profesional incierto. A otros más afortunados se les dio la oportunidad de colaborar en la atención de los adultos.

Debemos como comunidad y en cabeza de las sociedades médico-científicas repensar el sistema de salud, donde se dé prioridad verdaderamente al valor social, de salud en todas sus dimensiones y no a lo económico, sin que esto signifique despilfarro, pero no dándole cabida a la corrupción que agobia al sistema de salud actual.

Bibliografía

1. Covid-19 face masks: A potential source of microplastic fibers in the environment. Fadare OO, Okoffo ED. 2020, Science of the Total Environment, Vol. 737.
2. The plastic brain: neurotoxicity of micro and nanoplastics. Prüst M, Meijer J, Westering R. 24, 2020, Particle and Fibre Toxicology, Vol. 17.
3. Production, use, and fate of all plastics ever made. Geyer R, Jambeck JR, Law KL. 2017, Sci adv, Vol. 3, p. e1700782.
4. Wikipedia. https://es.wikipedia.org/wiki/Isla_de_basura. Isla de basura. [Online] 08 2020.
5. Se hundió proyecto que buscaba prohibir los plásticos de un solo uso en el país. Semana Sostenible. 06 18, 2020.
6. Luque C, Amaya G. ¿Por qué en Barranquilla se extravían los cadáveres con COVID? El Heraldo. 07 12, 2020.
7. I, Savio. Llegan las primeras denuncias de familiares de muertos por Covid-19 en Italia. France 24. 06 10, 2020.
8. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Consentimiento informado para acompañante de casos probable/confirmado de COVID-19. [Online] 03 25, 2020. https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GPSF20.pdf.
9. Organización Mundial de la Salud. La OMS y UNICEF advierten de un descenso en las vacunaciones durante la covid-19. julio de 2020.
10. Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), Asociación Latinoamericana de Pediatría(ALAPE). Documento Latinoamericano sobre vacunación y servicios de inmunización durante la pandemia COVID-19. 2020.