COMPROMISO NEUROLÓGICO EN NIÑOS QUE HAN SIDO INFECTADOS POR SARS CoV2.

Gloria Mercedes Galán G, Juan José López P. Fabio A Lancheros, Diocel O Lancheros. Médicos pediatras

1. Generalidades:

En la literatura médica se ha reportado que la afectación grave en niños infectados por SARS-CoV-2 no es tan frecuente como en los adultos. Sin embargo, dado que los casos severos se pueden presentar aun en pacientes sin antecedentes o comorbilidades, es necesario que el personal sanitario que asiste a este grupo etario conozca y esté pendiente de cualquier manifestación que implique mayor compromiso.  Tanto por otros coronavirus como por el nuevo SARS-CoV-2, en los niños se han descrito diferentes manifestaciones neurológicas, que varían desde leves y transitorias, hasta las que dejan secuelas a largo plazo, pudiendo ser discapacitantes o comprometer las áreas cognitivas y del comportamiento, llegando a veces a ser difíciles de identificar y de establecer una relación causal. Las infecciones que ocurren durante los estados críticos del neurodesarrollo en los niños hacen que sus consecuencias puedan ser modificadas en el transcurso del tiempo o algunas solo ser evidentes en una época posterior, cuando el niño alcance una edad en la que se espera el desarrollo de una habilidad particular, lo que podrá afectar su calidad de vida, rendimiento académico, salud mental e interacciones sociales.

Revisando algunos aspectos de la fisiopatología del compromiso neurológico, se ha observado que el reconocimiento de la proteína de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2) en las neuronas (que también es expresada en otras células del sistema nervioso) por las proteínas de la espiga del SARS-CoV-2, permitirán el ingreso del virus a la célula [1] [2]. A nivel nasal, aunque en las células neurales olfatorias no se han encontrado receptores, estos se expresan abundantemente en las células globet, células ciliadas y otros tipos celulares de la mucosa nasal, que pueden servir de puerta de entrada del virus al sistema nervioso central (SNC). La expresión génica de ECA2 se ha descrito en la región olfatoria, corteza cerebral, hipocampo, amígdala, ganglios basales, hipotálamo, tálamo, cerebro medio, cerebelo, tronco cerebral, médula espinal y pituitaria[3]. Estudios anatomopatológicos han mostrado compromiso de la corteza frontal que se correlacionan con la presencia de síntomas neuropsiquiátricos. La entrada del virus también puede ocurrir a través de la barrera hemato-encefálica, por vías paracelular, transcelular o entre las células hematopoyéticas infectadas por mecanismo de “caballo de Troya” [3][4].  Sin embargo, es llamativo que en la mayoría de los reportes de caso no hayan detectado la presencia del genoma viral, pudiendo explicarse por transmisión del virus de célula a célula, títulos indetectables de ARN viral o títulos dependientes de la severidad de la enfermedad [1]. Aunque en el trabajo de Duarte y col, detallan en una serie de autopsias la presencia de partículas virales por microscopía electrónica y de antígenos virales por inmunohistoquímica en las células endoteliales cerebrales, en la microglía y astrocitos[5].

Se han descrito dos tipos de afectación neurológica: la que ocurre durante la infección y las manifestaciones pos-infecciosas. Además se han especificado tres mecanismos patológicos principales, pudiendo superponerse entre ellos: a) Daño primario directo al parénquima encefálico, que es de rara ocurrencia, b) Compromiso secundario a las alteraciones sistémicas tras la infección por el SARS-CoV-2, como el síndrome de respuesta hiperinflamatorio (también llamado tormenta de citoquinas), alteraciones metabólicas o de electrolitos y subsecuentes a condiciones inmuno-mediadas como es el caso del síndrome de Guillan-Barré (SGB) y la encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) y c) Por sepsis y falla multiorgánica, así como por los estados de hipoxemia secundarios al compromiso respiratorio, que pueden involucrar complicaciones similares a las causadas por encefalitis y encefalopatía viral, [1][3][4]. Se ha propuesto que el daño también puede presentarse como consecuencia de la disminución de la actividad enzimática de la ECA2, la cual tiene funciones neuroprotectoras, neuroinmunomodulatorias y neutralizantes del estrés oxidativo[3].

En las imágenes por resonancia magnética se han observado alteraciones en la señal del esplenium del cuerpo calloso, similar a lo encontrado en otras afecciones como enfermedad de Kawasaki (EK) y otras encefalopatías inflamatorias y virales como en la influenza, postulándose un mecanismo de edema intramielínico focal secundario a la inflamación [1][6].

• Manifestaciones neurológicas:

Se han descrito distintas afectaciones neurológicas agudas en niños infectados por el coronavirus, dentro de las que se encuentran cefalea, hiposmia, disgeusia, parálisis flácida aguda, compromiso de nervios craneales (incluido el oftálmico), hipotensión e intolerancia al ortostatismo, síndrome de Miller Fisher, encefalitis, encefalomielitis aguda diseminada, convulsiones, eventos psicógenos no epilépticos, mielitis transversa y eventos cerebrovasculares (ECV) tanto isquémicos como hemorrágicos [1][7][8]. En una serie de 17 de niños que presentaron manifestaciones neurológicas atribuidas a la infección por SARS-CoV-2 se encontró que 13 de estas fueron de novo, teniendo el resto el diagnóstico previo de epilepsia. De los 13 (61.5% mujeres) 8 tuvieron compromiso predominante del sistema nervioso periférico, 5 principalmente del sistema nervioso central (SNC) y 7 tanto del SNC como del periférico. Los síntomas aparecieron concomitantemente con la infección en el 30.8% y pocas semanas después en el 69.2%. En 3/13 la única manifestación de la infección fue el compromiso neurológico [1].

A continuación, se describirán algunas de las alteraciones neurológicas descritas en sus contextos clínicos en niños con TR-PCR positiva para SARS-CoV-2:

-Parálisis de nervios craneanos:

El compromiso de los pares craneanos se ha visto asociado al síndrome de Miller Fisher. Theophanous y cols reportaron un niño con antecedentes de prematurez, deleciones en los cromosomas 17 y 19, con agammaglobulinemia e hiper Ig M quien presentó parálisis facial derecha, manejado con prednisolona y aciclovir, mejorando a las 3 semanas [9]. Zain y col describieron una niña de 23 meses, sin comorbilidades, que se presentó con parálisis del VII par y hallazgos radiológicos por resonancia magnética (RM) sugestivos de neuritis de dicho nervio [10]. También se ha observado parálisis del VI par dentro de cuadros descritos de hipertensión endocraneana asociados al síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado a la infección por SARS-CoV2 (SIMS-TAC)[11]. Además se observó parálisis del III par craneano en un niño de 2 años de edad con antecedente de deficiencia de esfingosina fosfato liasa [12].

-Parálisis flácida aguda: 

Se ha reportado la asociación entre el SARS-CoV-2 con el síndrome de Guillain Barré y con la polirradiculoneuropatía pos infecciosa inmunomediada, iniciando los síntomas dentro de las seis semanas tras la infección aguda sospechada o evidente, identificada ya sea por TR-PCR o anticuerpos, con ausencia de otra etiología probable. Esta asociación ya se había descrito con otros cononavirus, como el HCoV-229E y el HCoV-OC3 [2]. Ilustra esta condición el caso de un niño de 11 años que presentó debilidad simétrica de las extremidades inferiores, pérdida de los reflejos tendinosos profundos, parestesias en las extremidades inferiores, alteración de la sensación de dolor, tacto y propiocepción tres semanas después de presentar episodio de fiebre e infección del tracto respiratorio superior. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se encontró disociación albúmino citológica, la RM mostró realce de las raíces de la cauda equina y los estudios de neuroconducción fueron consistentes con un proceso desmielinizante. Los estudios para patógenos infecciosos asociados con el SGB fueron negativos, pero la PCR para SARS-CoV-2 fue positiva 22 días después del inicio de los síntomas. A las 2 semanas había mejorado, pero sin recuperación completa de su fuerza. Otro caso de 8 años presentó oftalmoplejía, diparesia facial, tetraparesia flácida progresiva ascendente, arreflexia y cefalea, siendo el LCR normal pero los estudios de neuroconducción fueron concordantes con neuropatía axonal motora aguda [1].

-Mielitis transversa:

Relacionada con esta patología se describió el caso de una niña de 3 años, previamente sana, con infección por SARS-CoV-2, quien tres semanas después de que sus convivientes tuvieran síntomas del tracto respiratorio superior (positivos para SARS-CoV-2), presentó debilidad progresiva y disminución de la sensibilidad en sus extremidades, llevándola rápidamente a cuadriparesia flácida y falla respiratoria con necesidad de intubación. La resonancia magnética (RM) mostró edema de la médula espinal con lesiones extensas longitudinales que comprometían transversalmente la mayoría de la médula espinal, desde el nivel medio torácico hasta su región inferior. El LCR reveló pleocitosis y leve elevación de las proteínas. Los exámenes solo reportaron positividad para SARS-CoV-2 por PCR. Se manejó con metilprednisolona, inmunoglobulina G, plasmaférisis y rituximab, no presentando cambios al examen clínico en el seguimiento a corto plazo, pero sí mejoría en los hallazgos imagenológicos [13].

-Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD):

Una niña de 12 años, previamente sana, presentó cuadro de 5 días de fiebre, cefalea y rash, seguido por debilidad progresiva, bilateral y simétrica de las extremidades superiores e inferiores. Al segundo día de hospitalización presentó pérdida de algunos reflejos de tronco, incapacidad para seguir órdenes, inicio de cuadriparesia flácida y ausencia de reflejos tendinosos profundos, desarrollando falla respiratoria, requiriendo intubación. La PCR para SARS-CoV-2 fue positiva, todos los demás estudios, incluyendo LCR fueron negativos. La RM mostró hallazgos consistentes con EMAD: difusión restringida de las moléculas de agua, extensa y difusa, comprometiendo el cuerpo calloso y la sustancia blanca subcortical y profunda. En la médula espinal se le encontró mielopatía longitudinal extensa, comprometiendo tanto la sustancia blanca como la gris. Luego de 2 meses de seguimiento, apenas empezaba la recuperación de la fuerza (venciendo solo gravedad sin resistencia) y el control motor, con persistencia de la cuadriparesia espástica y con un control incompleto de esfínteres [14].  

Esta condición también se ha descrito en niños asociada con otras infecciones virales, incluidas otras especies de coronavirus; como ejemplo, se reportó un adolescente de 15 años previamente sano, quien presentó debilidad distal de las 4 extremidades, dismetría de la mano izquierda, marcha antálgica con sensación disminuida a la vibración y temperatura por debajo de T10. La RM mostró hiperintensidad de la sustancia blanca del centro semioval derecho y del cerebelo izquierdo, junto con lesiones no resaltantes de la médula espinal en los niveles cervical y torácico, consistentes con el diagnóstico de EMAD. Se detectó HCoV-OC43 en las secreciones nasofaríngeas, siendo negativos para los demás patógenos. Los síntomas resolvieron semanas después sin intervención terapéutica. La RM tres meses después mostró una nueva lesión desmielinizante en el cerebelo izquierdo y aumento de la lesión cerebral derecha, sin repercusión clínica aparente [2].

-Encefalitis:

Es la segunda manifestación neurológica más común en niños infectados por SARS-CoV-2 y otros coronavirus. En los otros coronavirus los afectados son menores de un año, inmunocomprometidos e infectados por el HCoV-OC43 [2]. En los críticamente enfermos se han reportado cuadros encefalopáticos como delirium mixto, agitación psicomotora fluctuante, disturbios del ciclo sueño-vigilia y alucinaciones visuales, con LCR normal y recuperación completa posterior [1]. Una niña de 5 años, previamente sana, consultó tras cuadro de 6 días de fiebre y cefalea severa, seguido de confusión y convulsión de 2 minutos de duración, presentando posteriormente episodios intermitentes de recuperación hasta el día 15, cuando progresó a letargia, pupilas asimétricas, requiriendo ventilación mecánica. La TAC de cráneo fue normal, los estudios del LCR negativos para etiología infecciosa, incluyendo SARS-CoV-2, la RM mostró imágenes sugestivas de meningoencefalitis extensa del cerebelo y cuerpo calloso, con realce de las leptomeninges, especialmente sobre la superficie del tronco cerebral y canales auditivos. Por deterioro fue llevada a creanotomía suboccipital y laminectomía de C1, encontrando el cerebelo necrótico, edematoso, herniándose por fuera del defecto quirúrgico; la niña falleció al día 32 de enfermedad. La biopsia del cerebelo fue positiva tanto para SARS-CoV-2  como para Mycobacterium tuberculosis [2]. Sharma y col reportaron dos casos, uno de los cuales correspondía a un niño de 12 años quien presentó cefalea, alteración del estado mental, fiebre de corta duración y vómito en proyectil, mostrando la TAC una hipodensidad mal definida del hemisferio cerebelar derecho con compresión del cuarto ventrículo e hidrocefalia obstructiva y la RNM hiperintensidades asimétricas confluentes (más del lado derecho) de ambos hemisferios cerebelosos con realce folial tenue, sin restricción de la difusión ni microhemorragias, manejándose con drenaje ventricular externo; el otro, un niño de 10 años con vómito, alteración de la conciencia, vómito, dismetría, disdiadococinesia y marcha atáxica, cuya TAC cerebral reveló hipodensidad mal definida en ambos hemisferios cerebelosos con borramiento del IV ventrículo y en la RM hiperintensidades cerebelosas en T2 y FLAIR sin hemorragias, compatibles con cerebelitis, que se manejó con drenaje ventricular externo. En estos 2 últimos casos los hallazgos en el LCR no fueron relevantes y en su seguimiento presentaron recuperación completa [15]. McAbee y col describieron un niño de 11 años, previamente sano, que se presentó en estado epiléptico, requiriendo para su manejo 4 anticonvulsivantes, con hallazgos en LCR concordantes con encefalitis, TAC cerebral normal y EEG con actividad delta intermitente frontal; a los 6 días ya tenía recuperación completa [16]

En una serie de autopsias de niños fallecidos por SARS-CoV-2, Duarte y col reportan una niña de 8 años previamente sana quien presenta odinofagia, fiebre alta, cefalea, vómito, seguido de alteración de la consciencia y estado epiléptico. El LCR mostró ligero incremento de la celularidad y el EEG confirmó un estado epiléptico. La prueba de RT-PCR para SARS-CoV-2 por hisopado fue negativa. Tras 27días de hospitalización fallece. Los hallazgos de autopsia fueron edema cerebral, identificando los antígenos de SARS-CoV-2 por inmunohistoquímica en células endoteliales cerebrales y en astroglía perivascular y partículas virales visibles por microscopía electrónica en el cerebro [5].

-Eventos Cerebro Vasculares (ECV):

Pueden ser isquémicos o hemorrágicos. El primero puede ser causado por oclusión arterial (más frecuentemente), oclusión venosa o de los senos. Se ha reportado casos de arteriopatía cerebral focal en la arteria cerebral media con daño a los ganglios basales [2]. Kihira y col reportaron un gran infarto de la arterial cerebral media y anterior derecha con hemorragia subaracnoidea en el hemisferio izquierdo en el escenario SIMS-TAC [17]. Tiwari y col reportaron, también dentro del escenario SIMS-TAC, lesiones bilaterales extensas en una niña de 9 años, incluyendo estenosis de ambas arterias carótidas internas, segmentos A2 de las arterias cerebrales anteriores y estrechamiento difuso de las porciones M2 y M3 de las arterias cerebrales media. A las 3 semanas del ingreso su fuerza mejoró a 2-3/5 y el Glasgow a 13 [7]. Shen y col describieron un lactante masculino de 17 meses con ECV póntico izquierdo demostrado por RM, pero con angiorresonancia y ecocardiograma normales [18]. Mario Sa y col reportaron, dentro del escenario SIMS-TAC, un adolescente de 14 años con antecedente de α-talasemia quien presentó infarto agudo del territorio circulatorio anterior derecho demostrado por TAC, falleciendo posteriormente, y otro de 10 años, con antecedente de anemia de células falciformes, que desarrolla hemorragia intraparenquimatosa frontal derecha [19]. Hay una gran variabilidad en la severidad y características de los déficits y secuelas que resultan tras los ECV, ya que dependerá del área y extensión del parénquima comprometidos, así, cuando el compromiso es de los grandes vasos, se afectará la función de las áreas controladas por la región afectada, mientras que las microhemorragias resultarán en déficit cognitivo o de comportamiento, siendo más sutiles. Se desconoce la fisiopatología del ECV agudo causado dentro de la COVID-19, proponiéndose mecanismos inmunes o parainfecciosos. Por otra parte, se ha postulado que los virus potencian un estado protrombótico y proinflamatorio por disrupción de las células endoteliales, con activación de la cascada de la coagulación. El mimetismo de las partículas virales con las proteínas del huésped puede resultar en autoanticuerpos, secuencias de superantígenos virales o formación de complejos inmunes [18][7][2][20].

-Convulsiones:

Las convulsiones febriles simples han sido la principal manifestación neurológica asociada a las infecciones por coronavirus, caracterizadas por ser crisis breves (menores a 15 minutos), generalizadas y en ausencia de infección intracraneal, enfermedad metabólica o historia de crisis afebriles, sin presentar un riesgo incrementado de epilepsia o alteraciones en el neurodesarrollo. En contraste con estos pacientes, Swarz, Farley, Saeed y col, han descrito casos de estados epilépticos como forma de presentación de SARS-CoV-2, todos con recuperaron y sin resultados anormales del neurodesarrollo a largo plazo [2][21]. En algunos casos del SIMS-TAC se han reportado casos de encefalopatía, con EEG anormal. Algunos han recibido tratamiento antiepiléptico por cerca de 2 meses, sin presentar recurrencias de las convulsiones [1].

-Eventos paroxísticos no epilépticos:

Aguilar y col reportan un neonato de 26 días con fiebre sin otra causa, excepto por RT-PCR positiva para SARS-CoV-2, quien presenta episodios paroxísticos caracterizados por retroversión ocular, hipertonía generalizada y cianosis, ocurriendo tanto en alerta como dormido, sin movimientos anormales y con electroencefalograma de 36 horas sin evidencia de crisis eléctricas [22].

-Síndrome inflamatorio multisistémico:

El SIMS-TAC es una complicación no respiratoria, amenazante para la vida, que puede presentarse en cualquier momento de la enfermedad, comúnmente 1 a 6 semanas después de la infección por el SARS-CoV-2, aunque la manera como esto ocurre aún no se comprende [7]. La tormenta de citoquinas causa en efecto devastador en el cerebro, llevando a meningitis, encefalitis, meningoencefalitis e incluso la muerte. Dicho estado afecta la función de la barrera hematoencefálica, el metabolismo cerebral, el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo [3]. Una serie encontró que entre el 31-47% de los niños con diagnósticos de SIMS-TAC presentaron algún compromiso neurológico, incluyendo cefalea, alteración del estado mental y encefalopatía, con complicaciones neurológicas severas en el 5%, como convulsiones, coma, encefalitis, meningitis aséptica (hasta en el 50% de ellos), hemiplejía y desórdenes desmielinizantes [6].  También se han descrito alteraciones del comportamiento de larga duración (incluyendo la autoagresión) y dificultades de atención e interacción social. En una serie de casos con SIMS-TAC, 7/8 niños presentaron debilidad muscular, 3 de ellos tuvieron arreflexia, 3 elevaron la creatinina cinasa y a uno que se le hizo estudio de electromiografía la cual fue reportada como normal. Al egreso todos habían recuperado la fuerza y los reflejos [1]. En el Evelina London Children´s Hospital de un total de 75 niños menores de 18 años con criterios para SIMS-TAC, 9 tuvieron compromiso neurológico, reportando alteración de la conciencia en 3, cambios del comportamiento en 3, déficit neurológico focal en 2, cefalea persistente severa en 2, alucinaciones visuales-auditivas en 2, somnolencia excesiva en 1 y crisis de inicio focal en 1. Todos tenían fiebre al inicio del cuadro, además de compromiso gastrointestinal en 8, inestabilidad cardiovascular en 5 y síntomas respiratorios en 4. Se encontró anormalidades de las arterias coronarias en 5. Uno de ellos falleció (presentó infarto cerebral extenso, de base presentaba α-talasemia); de los sobrevivientes, en el seguimiento a los 3 meses, cuatro tenían recuperación completa, mientras que en los otros se encontró dificultades en la interacción social, cambios de comportamiento significativo, cambios del humor y dificultades de memoria. Los marcadores inflamatorios (PCR, procalcitonina, ferritina y dímero D) fueron significativamente más altos entre los que tuvieron compromiso neurológico y, dentro de estos, entre los que no se habían recuperado a los 3 meses [19]. 

-Coronavirus y enfermedad crítica:

Comparado con los adultos, un menor porcentaje de niños necesitan manejo en cuidado crítico. Pero los niños con enfermedad severa, incluso sin lesión neurológica, tienen alto riesgo de adquirir algún tipo de déficit funcional tras su salida de UCIP. Se ha descrito que hasta 81% experimentan declinación en uno o más dominios funcionales del neurodesarrollo tras seis meses de seguimiento luego del egreso [2].

-Resultados psicosociales:

En los niños afectados por encefalitis, EMAD o EK, pueden verse alteradas sus relaciones sociales, incluyendo síntomas de internalización tales como ansiedad o depresión, incluso cuando los resultados neurocognitivos son positivos, lo que también aquejará a sus familias. Los que egresaron de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, tendrán un alto riesgo de presentar desorden de estrés postraumático y ansiedad, pudiendo llevar a consecuencias crónicas para su calidad de vida.

3. Estudios de neuroimagen y LCR:

-Hallazgos radiológicos:

Frecuentemente la TC y la RM serán normales, pero también se han descrito múltiples hallazgos, correlacionados clínicamente, como es el caso de los eventos cerebrovasculares. En un niño de 5 años con parálisis facial, la RM mostró resalte del complejo nervioso bulbar izquierdo, de las raíces nerviosas cervicales anteriores y posteriores. En el niño de 11 años con diagnóstico de SGB, la RM demostró realce de las raíces de la cauda equina. En un niño de 14 años la RM cerebral y espinal mostró lesiones desmielinizantes multifocales [1]. En los casos de encefalomielitis aguda diseminada las imágenes por RM han demostrado difusión restringida simétrica y bilateral extensa, con compromiso subcortical y de la materia blanca profunda y el cuerpo calloso; a nivel medular, mielopatía extensa longitudinal con compromiso tanto de la sustancia blanca como de la gris [2]. En un niño de 5 años, con diagnóstico de encefalitis en quien se identificó SARS-CoV-2 por biopsia y el ADN del Mycobacterium tuberculosis, la RM mostró compromiso extenso por meningoencefalitis de cerebelo y cuerpo calloso, realce meníngeo sobre la superficie del tronco cerebral y canales auditivos [2]. Una niña de 2 años previamente sana, quien se presentó con status epiléptico, la RM mostró hipointensidad nodular de la sustancia blanca a nivel frontal derecho.

-Hallazgos en LCR:

La mayoría de los análisis de LCR son normales. Hay casos aislados en los que se ha descrito pleocitosis con proteínas elevadas y bandas oligoclonales positivas [1][19]. En el caso del niño con encefalitis descrito por McAbee y col, se encontró en el LCR ligera pleocitosis (16/campo, 8% de neutrófilos). La negatividad de la RT-PCR en LCR puede ser debida a baja carga viral, viremia transitoria o retardo en el testeo tras la aparición de los síntomas [7][16].

4.Bibliografía:

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[4]       Barrantes FJ. The unfolding palette of COVID-19 multisystemic syndrome and its neurological manifestations. Brain, Behav. Immun.  Heal. 2021;14:100251. doi: 10.1016/j.bbih.2021.100251.

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[18]    M. Y. Shen, R. Dugue, A. R. Maldonado-Soto, K. T. Thakur, I. Zyskind, and W. S. Vargas, “Acute Ischemic Stroke in a Pediatric Patient With Known Exposure to COVID-19 and Positive Serology,” Pediatr. Neurol., vol. 116, pp. 39–40, 2021, doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2020.12.003.

[19]    M. Sa et al., “Systemic Inflammation Is Associated With Neurologic Involvement in Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Associated With SARS-CoV-2,” Neurol. Neuroimmunol. neuroinflammation, vol. 8, no. 4, 2021, doi: 10.1212/NXI.0000000000000999.

[20]    B. Khosravi, B. Moradvaesi, M. Abedini, S. Behzadi, and A. Karimi, “Stroke in a child with SARS-CoV-2 infection: A case report.,” eNeurologicalSci, p. 100345, 2021, doi: 10.1016/j.ensci.2021.100345.

[21]    J. A. Swarz, S. Daily, E. Niemi, S. G. Hilbert, H. A. Ibrahim, and J. N. Gaitanis, “COVID-19 Infection Presenting as Acute-Onset Focal Status Epilepticus,” Pediatric Neurology, vol. 112. Elsevier Inc., p. 7, Nov. 01, 2020, doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2020.07.012.

[22]    R. Chacón-Aguilar, J. M. Osorio-Cámara, I. Sanjurjo-Jimenez, C. González-González, J. López-Carnero, and B. Pérez-Moneo, “COVID-19: Fever syndrome and neurological symptoms in a neonate,” An. Pediatr., vol. 92, no. 6, pp. 373–374, 2020, doi: 10.1016/j.anpedi.2020.04.012.