ECOGRAFÍA (SONOGRAFÍA, ULTRASONIDO) VERSUS LAPAROSCOPIA EN EL DIAGNOSTICO DE ENDOMETRIOSIS.
El objeto de este trabajo es permitir el tratamiento oportuno y sencillo de la endometriosis, facilitando su diagnóstico mediante un método no invasivo, rápido, económico y seguro, que evita los peligros de la Laparoscopia y supera sus limitaciones. Se conoce como Sonografía o «ecografía» pélvica.
La Endometriosis es la presencia de endometrio por fuera de la cavidad uterina y su prevalencia es alta: de 10 a 20% de mujeres en edad reproductiva.
Las lesiones varían desde microscópicas hasta grandes masas, con tonalidad pigmentada o isocromática. Su número es variable y comprende desde focos aislados con mínimo compromiso de los tejidos vecinos hasta daño orgánico severo con perjuicio de funciones, formación de masas quísticas, ascitis, derrame pleural, fibrosis, cicatrización y adherencias.
La endometriosis puede producir síntomas severos o ser totalmente asintomática. Generalmente se manifiesta por dolor premenstrual usualmente pélvico o lumbo-sacro, infertilidad, dispareunia, hematuria, rectorragia postmenstrual, disuria, tenesmo rectal, sangrado premenstrual. Todos estos síntomas son comúnmente encontrados en la práctica médica. Un número muy reducido de estas pacientes aceptan someterse a una Laparoscopia.
La Fonografía, más sencilla que la Laparoscopia, emplea ondas sonoras de alta frecuencia, no percibidas por el oído humano y llamadas Ultrasonidos. Estas ondas son de naturaleza mecánica, de la misma clase que las utilizadas por los murciélagos para orientarse en la oscuridad.
Para obtener las imágenes colocamos sobre el cuerpo sondas o transductores elaborados con cristales piezoeléctricos, los cuales son estimulados eléctricamente y gracias al efecto piezoeléctrico inverso emiten pulsos cortos de ondas ultrasónicas. Durante su fase de reposo estos mismos cristales reciben las ondas sonoras reflejadas en los límites o interfases entre estructuras de diferente impedancia (la impedancia es igual al producto de la densidad de un medio por la velocidad del sonido en dicho medio), y por efecto piezoeléctrico transforman las presiones producidas por tales ecos, en pequeños impulsos eléctricos o voltajes.
Posteriormente estos voltajes son amplificados y traducidos a imágenes mediante un proceso de digitalización, considerando su nivel energético, que corresponde al tono de gris o brillo, el tiempo transcurrido entre la emisión del sonido y la recepción de los ecos, que es la profundidad o eje Y, y su posición espacial horizontal o eje X, reproduciendo así la forma, textura, tamaño, posición y movimiento de las estructuras evaluadas.
El ultrasonido utilizado tiene niveles energéticos muy bajos, del orden de milivatios/cm², con tiempos de exposición muy cortos: 5 o 6 milisegundos de emisión por cada segundo de exploración, no originando peligros, molestias ni efectos adversos. La técnica, es aceptada mundialmente para la exploración gineco-obstétrica, abdominal, renal, prostática, de tiroides, testículo, ojo, músculo, articulaciones, etc.
Durante cada pulso se emite el equivalente a 2 o 3 longitudes de onda, permitiendo una resolución axial igual a 2 o 3 veces la longitud de la onda. Así tenemos transductores de 3.5 MHz con resolución axial de 1.14 mm, de 5.0 MHz con 0.6 mm, de 7.5 MHz con 0.4 mm, etc. La resolución lateral depende del grosor del haz y está generalmente entre 1.0 y 1.4 mm. Teóricamente, con una sonda transvaginal normal de 7.5 MHz podemos detectar estructuras hasta de 0.4 mm de profundidad por 1.0 mm de diámetro.
Las interfases de focos endometriósicos con dimensiones tan pequeñas producen ecos, que, de acuerdo a las características de densidad, rigidez, elasticidad y homogeneidad de su entorno, pueden o no ser detectados. Si la diferencia de impedancia entre los focos y su entorno es muy poca o no existe, la identificación de tales lesiones puede ser muy difícil o imposible, y deberemos usar técnicas y patrones sonográficos adicionales, como veremos a continuación.
La endometriosis produce usualmente desarrollo de tejido fibroso en forma de adherencias y cicatrización, originando aumento del número de interfases detectadas, lo cual se refleja en incremento relativo de brillo. Muchas veces los espacios que separan estas interfases contienen cantidades variables de líquido, ya sea sangre o exudado, lo cual aparece como zonas hipodensas con límites difusos. Otras alteraciones estructurales como masas quísticas, ascitis, pneumotórax, limitación de movimiento, las detectamos fácilmente.
Los implantes que afectan el ovario, aproximadamente la mitad de los casos, tienen aspecto sonográfico típico. Igual sucede con las siembras en el fondo de saco de Douglas, ligamentos uterosacros, superficie posterior del útero y ligamento ancho, cuando su tamaño y diferencias de impedancia son suficientes.
Durante años (desde 1982) hemos comparado las imágenes y datos sonográficos obtenidos en pacientes con endometriosis, con las alteraciones observadas en éstas mismas pacientes durante el acto quirúrgico. También hemos seguido los cambios sonográficos a lo largo del tratamiento.
En nuestra casuística, el diagnóstico de endometriosis es frecuente y encontramos injustificada la Laparoscopia, más ahora cuando podemos evitar el tratamiento quirúrgico mediante la prevención que se asocia al ejercicio aeróbico desde la menarquia, hasta tratamiento medicamentoso y de hábitos sexuales tendientes a reducir o evitar la congestión vascular pélvica.
La Fonografía pélvica es un método no invasivo y seguro mientras que la Laparoscopia tiene los problemas propios de cualquier acto quirúrgico, además de los correspondientes a la anestesia general.
La Fonografía aporta más información pues permite estudiar los tejidos profundos, las masas y su contenido, que son invisibles para la laparoscopia, ya que ésta solo puede mostrar las superficies expuestas al campo visual del laparoscopio.
Es importante anotar que el costo de un sonograma es muy inferior al valor de una Laparoscopia.
La exploración sonográfica puede extenderse a otras partes del cuerpo en busca de focos endometriósicos, como a riñón, pleura, cérvix, etc, y repetirse cuantas veces sea necesario sin peligros ni molestias.
La preparación para la Fonografía pélvica: vejiga parcialmente llena, no tiene punto de comparación con los requerimientos para la laparoscopia: enemas, dieta, ayuno, laxantes, consulta preanestésica, premedicación, duchas vaginales, exámenes previos, etc. Y la exploración transvaginal es segura y sin efectos adversos.
Las entidades que deben considerarse como diagnóstico diferencial al pensar en endometriosis son enfermedad inflamatoria y tumores pélvicos, siendo los últimos fácilmente detectables por ultrasonido. Si bien es cierto que puede ser difícil distinguir sonográficamente entre enfermedad pélvica inflamatoria y endometriosis, debe recordarse que la enfermedad pélvica inflamatoria es contraindicación para la Laparoscopia, y deberá ser descartada clínicamente antes de practicarla. Estos mismos principios clínicos los utilizamos para descartar la enfermedad inflamatoria pélvica en Fonografía, obteniendo un diagnóstico certero.
Cuanto más severa es la endometriosis más agresivo deberá ser el tratamiento y cuanto más rápido su diagnóstico más pronto se frenará su evolución. Por eso el diagnóstico no invasivo, indoloro, simple y asequible a una población importante, facilita utilizar tratamientos hormonales, que controlan el progreso de la enfermedad y reducen el porcentaje de infertilidad.
Cabe recordar que una de las finalidades de la Laparoscopia ha sido demostrar la obliteración de las trompas, mediante insuflación de colorante a través la cavidad uterina, y así descartar la obstrucción tubárica como causa de infertilidad. Investigaciones recientes revelan factores inmunológicos como causa importante de infertilidad, colocando la obstrucción en un segundo plano.
Es más benéfico tratar la endometriosis en sus fases iniciales, neutralizando sus consecuencias inmunológicas e impidiendo una eventual obstrucción tubaria causada por adherencias originadas en focos endometriósicos. Todo esto puede lograrse sin cirugía.
INCONVENIENTES DE LA LAPAROSCOPIA:
La Laparoscopia es un método invasivo con limitaciones importantes. Causa dolor y distensión abdominal postoperatorios, sangrado vaginal por las heridas, traumatismos al colocar el elevador uterino y el tenáculo y cicatrices permanentes. Requiere además incapacidad de 3 a 4 días, abstención sexual en el postoperatorio mediato, controles y dieta posteriores.
La anestesia y el proceso quirúrgico propiamente dicho pueden ocasionar complicaciones como perforación uterina causada por la cánula o el elevador, hemorragia de pared abdominal, peritonitis, cistitis, si hay cateterismo vesical, edema, hematomas, equímosis, abscesos de pared, endometritis, abscesos tuboováricos, etc.
El pneumoperitoneo necesario puede ser un riesgo muy alto ya que la punción debe hacerse a ciegas, pudiendo originar enfisemas subcutáneos, preperitoneales, retroperitoneales, en epiplón e incluso mediastinales. Además, puede ocurrir punción inadvertida de vasos importantes con el consiguiente embolismo.
La presión y rigidez del diafragma producidas por la insuflación del abdomen con 2.0 litros de CO2 (y a veces más), la posición de Trendelenburg y la absorción de cantidades importantes de gas carbónico pueden producir dificultades respiratorias y arritmias severas, lo cual sumado a la anestesia puede desencadenar depresión respiratoria profunda e incluso paro.
Si hay hernia diafragmática el contenido abdominal puede ser empujado hacia la cavidad torácica.
Durante la introducción del trocar, instrumento de calibre considerable, que también se efectúa a ciegas, pueden perforarse asas intestinales adheridas a la pared abdominal por cirugía previa, peritonitis, endometriosis, etc.
Durante la hiperventilación que precede a la intubación es factible insuflar inadvertidamente aire al estómago. El cirujano puede confundir la cavidad gástrica con la peritoneal, ambas llenas de gas, y perforar el estómago con el trocar.
Es posible también la perforación inadvertida de quistes durante la introducción de la aguja o del trocar. La inflamación pélvica puede reactivarse durante la laparoscopia.
Son contraindicaciones para efectuar Laparoscopia los trastornos cardíacos, pulmonares, obesidad, hernia diafragmática, embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica (por la posibilidad de reactivar un foco de infección), las cicatrices abdominales extensas o múltiples, o cercanas al área umbilical y la cirugía abdominal previa.
La Fonografía por el contrario carece de contraindicaciones y complicaciones.
LIMITACIONES DE LA FONOGRAFÍA:
Es común pensar que la simple y rápida visualización sonográfica del útero y anexos es suficiente para emitir un juicio y esto no es cierto.
La Fonografía ginecológica adecuada requiere técnica estricta, preferiblemente con exploración combinada transabdominal y transvaginal, dedicando el tiempo necesario y debe ser practicada con equipo actualizado y confiable, manejado por personal capacitado. Esto no siempre se cumple y encontramos así numerosos estudios reportados como negativos en paciente claramente sintomáticas.
Ni la Fonografía ni la laparoscopia solas son suficientes para determinar con certeza un diagnóstico histopatológico, el cual solo puede hacerse mediante cortes de tejidos. Aun cuando ambos sistemas permiten obtener muestras (es bien conocida la punción-biopsia guiada por ultrasonido), esto casi nunca es necesario en endometriosis, y si llegare a serlo, la intervención aconsejable no sería ni biopsia dirigida sonográficamente ni Laparoscopia, sino una Laparotomía.
CONCLUSIONES
1- La Fonografía pélvica es un medio útil, seguro, rápido y económico para diagnosticar la endometriosis, no es invasivo y carece de contraindicaciones, peligros y efectos secundarios.
2- Es más preciso y aporta más información que la Laparoscopia siempre y cuando sea practicado cumpliendo las condiciones requeridas de equipo, técnica y personal.
3- La Fonografía es el primer examen de elección ante sospecha de patología ginecológica, y generalmente es el único estudio necesario.
4- El balance Riesgo/Beneficio/Costo entre Fonografía pélvica y Laparoscopia favorece sin duda a la Fonografía.
5- Con la tecnología y conocimientos actuales, el practicar Laparoscopia para diagnosticar cada caso de Endometriosis equivale, guardadas las proporciones, a efectuar Broncoscopia para diagnosticar cada Bronquitis. Puede imaginarse el número de pacientes que preferirían soportar los síntomas a someterse a métodos invasivos.
Al usar un medio diagnóstico con las características del ultrasonido, aumentará el número de casos diagnosticados que podrán beneficiarse con tratamiento hormonal, evitándole a la paciente procedimientos quirúrgicos.
Dr. GONZALO ERNESTO DIAZ MURILLO
Dr en Medicina y Cirugía de la Universidad Nacional de Colombia
Ultrasonido – Laparoscopista*
* El autor dejó el ejercicio de la laparoscopia por las ventajas del ultrasonido