LA RELACION MÉDICO – PACIENTE: TENSIONES Y DESAFÍOS QUE ENFRENTA HOY EN COLOMBIA
Dra. Clemencia Mayorga
Desde los inicios de la historia del hombre, incluso antes de iniciar la medicina misma, existió esta relación humana entre el hombre enfermo y aquel que lo cuidaba. La Relación Médico-Paciente, se ha planteado como la base esencial del quehacer de los médicos en búsqueda del logro de cura o alivio para el enfermo, que le permite al paciente satisfacer su deseo y necesidad de salud. El análisis de esta relación es muy complejo dado que en ella están presentes el dolor y sufrimiento del paciente en una circunstancia específica, además de numerosos afectos del mismo, en ocasiones difíciles de abordar. A esta dificultad se adiciona que la misma relación influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento, elemento planteado desde la historia remota hasta tiempos más recientes, como lo planteó Lipowski (1.974). Por su parte, el médico también profesa prejuicios y valores que le hacen más fácil a algunos, y difícil a otros, afrontar el tema de la enfermedad y la muerte. A lo anterior se suman fallas en la formación relacional y en la comunicación que se les brinda a los médicos durante sus estudios profesionales, como la falta de análisis y reflexión sobre el tema, por lo que la forma y el estudio de la relación médico paciente se convierte en muchos casos en un acercamiento intuitivo y con base en la experiencia, producto del ensayo y error.
A pesar de los anteriores retos, la relación médico-paciente continúa siendo la base fundamental sobre la cual se estructura un proceso que intenta aliviar o curar al paciente, relación esta que inicia con un encuentro entre estas dos personas, en el cual la comunicación y la información que el paciente le entrega al médico, es decir aquello subjetivo, es el insumo central sobre el cual, el profesional de la medicina encuentra los elementos fundamentales para orientar el resto de acciones a seguir para intentar llegar a un diagnóstico y un tratamiento. Por ser un elemento de relación humana el mismo está fundado en la comunicación y la información en doble, en el cual la empatía y la confianza se convierten en elementos centrales. Lo anterior dado que el proceso de salud-enfermedad, es un proceso complejo, producto no solamente de las dolencias biológicas, sino del entorno, las condiciones de vida, el bienestar o malestar de la persona con respecto a si misma como al mundo, aspectos estos que solamente siente y vive el propio paciente, y que por tanto solo pueden ser comunicados desde la base de la confianza, empatía y consideración mutuas.
A lo anterior, ya de hecho muy complejo se suma que esta relación se desarrolla en un contexto o entorno específico que la afecta, cambios sociales, culturales y la introducción del papel de las instituciones en los sistemas de salud que han planteado retos y tensiones en esta relación que son el objeto del presente escrito.
En el mundo entero la intervención del papel de las Instituciones que hacen parte de los Sistemas de Salud viene planteando modificaciones en la relación Médico- paciente. Al respecto, dice la Dra. María Noël García Simon (1), “ya no se trata solamente del vínculo entre el médico y el usuario, sino que éste está sujeto a tomas de decisiones de otros campos que deben de ser acatadas. Cada Institución tiene sus normas, (no es lo mismo trabajar en Salud Pública que en un seguro privado)”, hay normas institucionales que enmarcan la relación y leyes que se han promulgado en los últimos años que están influyendo en la misma. Ejemplos de estas regulaciones normativas como aquellas que regulan “el consentimiento informado”, “el aborto”, “la voluntad anticipada”, «los derechos y deberes de los usuarios», deben de ser cumplidas por todas las instituciones. Así mismo las normas institucionales sobre controles de calidad, el control sobre el tiempo de internación y la consulta, la sobrecarga laboral, así como el número de pacientes por consulta influyen directamente sobre la Relación Médico-paciente.
A los anteriores cambios no se ha escapado nuestro País. Lo primero que hay que destacar es que nuestro sistema de salud ha sufrido gran cantidad de cambios normativos en Colombia en los últimos 30 años. Pasamos de un “Sistema Nacional de Salud”, definido por la Constitución Política de 1.886 a un “Estado Social de Derecho” en la Constitución de 1.991. La palabra “social”, tiene a partir de ese momento, profundas implicaciones pues ello conlleva las responsabilidades que el Estado Colombiano tiene con sus habitantes en materia de Derechos y por tanto la obligación del mismo de garantizar estos derechos para todos. Así concebida la Carta Magna de 1.991, el inicialmente llamado “servicio de salud” comenzó a ser exigido, vía acciones de tutela por aquellos enfermos que veían en riesgo su vida por la no prestación del servicio.
Como consecuencia de lo anterior en el año 2008, la Honorable Corte Constitucional, tomó la decisión de acumular una serie de Sentencias producto de acciones de tutela presentados por los colombianos, en los cuales se invocó la protección del derecho a la salud, concretamente el acceso a los servicios de salud que derivó en la declaración y reconocimiento de la Salud como derecho, posteriormente ratificado y considerado como derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual como en lo colectivo en la Ley Estatutaria de salud 1751 de 2.015 cuyo objeto es su regulación y establecer las medidas para su protección (3).
Ahora bien, para efectos de nuestro tema de análisis, deberíamos preguntarnos, ¿qué relación puede tener este cambio en la relación Médico-Paciente? Si observamos, los colombianos hemos transitado, como muchos otros países, de un servicio de salud, que era brindado por el Estado a manera de beneficencia para los más pobres, a un Sistema de salud, que por lo menos en la Normativa Constitucional, se convirtió en un Derecho fundamental, con la consecuente obligatoriedad para el Estado de garantizarlo a través de su sistema de salud, como de la posibilidad misma del paciente para exigirlo; ello conlleva indudablemente un cambio tanto en las expectativas del paciente como las del médico.
Por una parte, el Estado, bajo este esquema ha de garantizar de manera obligatoria la salud para todos en condiciones de igualdad y equidad, derivados en gran medida, aunque no exclusivamente, por el aporte que los cotizantes en nuestro sistema de aseguramiento realizan. Por otra parte, el paciente, y en general la ciudadanía, asumen poco a poco, la salud como Derecho; es decir su expectativa sobre la atención oportuna, integral, continua y completa, aumenta, dado que la Salud deja de ser un servicio que el Estado presta a manera de beneficencia, para convertirse, en una obligación del mismo con todos los ciudadanos. Tenemos entonces hoy pacientes con un mayor nivel de exigencia sobre su derecho a la salud, en medio de un Sistema de salud con unos recursos limitados, cruzado por ineficiencias administrativas, burocráticas y por la corrupción, que deriva en barreras de acceso para los pacientes; y por otra parte tenemos médicos que en medio de esta situación se ven afectados por las limitaciones que el Sistema de Salud les impone en nuestro sistema de salud por EPS e IPS en las cuales priman los resultados económicos que les permitan continuar siendo parte del mismo.
Por lo anterior, las Instituciones en las cuales se prestan los servicios, han centrado su esfuerzo en la productividad, el mayor número de atenciones en el menor tiempo posible es uno de los resultados del modelo, por lo que los médicos se enfrentan a un número mucho mayor de pacientes, menores tiempos de consulta médica, aunado ello a los múltiples trámites administrativos y a la implementación de sistemas de información, en ocasiones complejos, que le restan tiempo a la escucha y atención de su paciente.
Ante el anterior panorama, surge una pregunta frente a la vigente Ley de Ética Médica, Ley 23 de 1.981, anterior incluso a la Ley 100 de 1.993, y es si esta Ley brinda elementos a los Médicos ante los desafíos actuales que afectan la relación médico-paciente en los aspectos anteriormente mencionados. Para esclarecer este tema debemos centrarnos en los principios de la Ley 23 de 1.981 que señala: “La relación médico paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional” (4), lo cual impone al Médico en su ejercicio profesional elementos claros sobre su actuar frente al paciente como lo son el compromiso con la persona en una situación específica, en este caso su salud o enfermedad, por encima de cualquier otra consideración.
Es claro para los Magistrados del Tribunal de Ética Médica de Bogotá, que una de las mayores fuentes de solicitudes, aunque no de investigaciones, ético disciplinarias en contra de los médicos, se relaciona con las múltiples barreras y trabas administrativas que le son impuestas al paciente, pero también lo es la falta de empatía entre el medico y el paciente, agravada por las situaciones donde prima la productividad que fueron ya planteadas. Es común entonces, que el médico no mire al paciente, escriba en el equipo de cómputo y no escuche al paciente, no tenga el tiempo para saber en que condiciones vive su paciente, cuales son los factores “ocultos”, aquellos no evidentes que hacen parte de su vida y por tanto de su enfermedad, y en consecuencia el paciente no encuentre el vínculo de relación humana que espera y que tal vez necesita.
El Sistema de salud, como lo mencionamos, está cada vez más centrado en la producción, y en consecuencia el ejercicio médico está más orientado a la enfermedad que a la salud, por lo que la comunicación se centra en un solo aspecto del individuo: su enfermedad, dejando sin visibilidad al ser humano como un todo. Cabe entonces preguntarse si la relación humana en estas condiciones tiende a convertirse en una transacción que se realiza entre una enfermedad y un conocedor de esa enfermedad y no en una relación médico-paciente.
Con base en lo anterior es menester traer de vuelta la reflexión sobre el papel del médico en su esencia desde el punto de vista humano como ético. Al respecto vale la pena traer a colación nuevamente la Ley 23 de 1.981, por la cual se dictan normas en materia de Ética Médica que su declaración de principios señala “La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes”. Son muy visibles en esta declaración los elementos humanos de la medicina, tanto individuales como colectivos, para la vida y para el ser humano, así como el papel del médico con las implicaciones humanísticas que le son inherentes.
La ley 23, señala además “El hombre es unidad síquica y somática, sometido a variadas influencias externas. El método clínico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la aplicación del método científico natural que le sirve de base, y a los elementos que las ciencias y la técnica ponen a su disposición. En consecuencia, el método debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitación correspondientes. Si así, procede a sabiendas podrá hacer contribuciones a la ciencia de la ciencia de la salud a través de la práctica cotidiana de su profesión”.
Querría decir entonces que hay una aparente contradicción entre el actual Sistema de salud, el papel del médico y las injerencias propias de un sistema de salud basado en la productividad, con aquella declaración de principios humanísticos propios del papel del médico ante su paciente, que son la esencia de la relación médico paciente señalada en la Ley 23 de 1.981. En consecuencia, la responsabilidad del médico tanto en el plano individual de la atención del paciente como en el colectivo, señalado en la Ley 23, debe ser motivo de reflexión y actuación de modo que la productividad, la normativa institucional, la sobrecarga de trabajo, las limitaciones de tiempo y la multiplicidad de tareas procedimentales, no terminen por acabar con este componente humanístico único propio de su profesión.
La Ley 23 de 1.981 recaba sobre los elementos centrales de la relación humana médico-paciente, considerando que la confianza, esperanza, seguridad y sentimientos de consideración del médico hacia el paciente son elementos humanos que constituyen la base de esta relación, principio este que es la base de la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2.015 a través del conocido PRINCIPIO PRO HOMINE, que privilegia el ser humano como centro y determinador de todas las decisiones en materia de salud en Colombia. Los anteriores postulados deben entonces pasar de ser eso, postulados, a ser herramientas apropiadas por los médicos en su ejercicio profesional cotidiano. El médico debe entender que su papel humanístico no puede estar determinado en una simple cadena de producción que termina por afectar de manera importante la relación médico-paciente, que es la base de su quehacer y la esencia de su profesión.
Señala la Ley 23 en su artículo 10º. “El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud…”, tiempo hoy definido por las Instituciones en el caso de la consulta ambulatoria, y en muchas ocasiones en la atención de pacientes hospitalizados o de urgencias, que deben ser atendidos con personal médico insuficiente que limita este tiempo. La Defensoría del Pueblo en investigación realizada en el año 2006 “autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de salud” señaló que el tiempo promedio de consulta médica de la muestra fue de 17 minutos, de los cuales casi una tercera parte son dedicados a aspectos meramente administrativos exigidos al Médico. A lo anterior se suma la llamada “ consulta multiasistida” consulta impuesta por las EPS e IPS en la cual un médico especialista atiende la consulta de su especialidad, a 3 o 4 pacientes de forma simultánea a través de médicos generales, imposibilitando por completo la relación Médico paciente con el médico especialista, dado que este solo puede entrar en contacto con el Médico general y no con el paciente que está en una consulta especializada, y por tanto su expectativa es la de ser atendido por el médico especialista. Aspectos como estos son entonces abordados por la Ley 23 de 1.981, que aporta al médico herramientas para exigir las condiciones necesarias para la atención de sus pacientes.
A partir de la Constitución de 1.991 y de la promulgación del Estado Social de Derecho, además de la salud, el cambio en otros derechos afecta adicionalmente la relación médico paciente. Es así como la información, como derecho, adquiere cada vez más importancia y es exigido por los pacientes. Frente a este tema, son claras las normativas y los procesos para cumplir con este requisito en la mayor parte de las Instituciones. El desafío para el médico consiste en comprender que la información al paciente sobrepasa con creces este trámite procedimental y que nunca el cumplimiento en la firma de una documentación sobre la información recibida, sustituye la comunicación entre ambos, con las explicaciones completas, la resolución de las inquietudes y preguntas en medio de un ambiente de confianza entre ellos. La información completa, veraz, anticipada y la solicitud del consentimiento para la aplicación de los tratamientos médicos y quirúrgicos constituye un deber ético del médico, señalado en La Ley 23 de 1.981 en su artículo 15, así como en la Ley Estatutaria de la salud 1751 de 2.015. Por tanto, no puede sustraerse el médico a que este proceso de información se limite a un mero trámite documental, procedimental ni institucional.
Es claro entonces que el médico debe llenarse de elementos para poder exigir a las Instituciones las condiciones éticas para el ejercicio de su profesión y para conseguir una relación médico paciente sólida y completa. Frente a ello debe el Médico evaluar los artículos 6º y 15 de la Ley 23, que le exigen rehusar la prestación de sus servicios para “actos…que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión”, y así mismo no exponer a su paciente a riesgos injustificados, por lo que cada orden institucional deberá ser evaluada en este contexto, dejando los registros debidos de su actuar siempre en pro del beneficio del paciente.
De actuar siempre el médico en beneficio del paciente, estará además dando cumplimiento al artículo 11 de la Ley 23 de 1.981: “La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo…”, en este sentido la actuación del médico, la defensa de lo que será siempre mejor para el paciente, en todas las instancias, se convierte en un elemento fundamental que al paciente en la mayoría de los casos le brindará confianza y seguridad en el médico, aún en las difíciles circunstancias que surgen de las imposiciones de los sistemas de salud hacia el médico y el paciente, y que en muchas ocasiones cruza el límite de la vulneración de la autonomía médica. Especial importancia cobra el análisis del médico, sobre lo que constituye una “actitud de apoyo” evitando cualquier actitud que sobrepase una relación estrictamente profesional. En la actualidad, cuando los derechos de los niños y de la mujer, como de otras poblaciones minoritarias, están claramente establecidas y son centro de análisis y debate, el médico está obligado a ajustar sus actitudes al respeto especial por estas poblaciones evitando cualquier actitud que incomode en lo personal o íntimo a su paciente.
En conclusión, podemos afirmar que vivimos fuertes tensiones en los sistemas de salud actuales que afectan la relación médico paciente en el mundo y Colombia no se escapa a esta realidad. Pese a lo anterior la capacidad de empatía del médico con su paciente, su preocupación genuina por el mismo, así como su actitud de apoyo y consideración, continúan siendo la esencia de esta relación y blindan, sea dicho de paso, en la gran mayoría de los casos, al profesional de la medicina de insatisfacciones de los pacientes que pueden derivar en quejas ético-disciplinarias o en denuncias administrativas o penales con graves consecuencias.
Sin embargo, es necesario que los médicos profundicemos y analicemos los actuales sistemas de salud, incluido el colombiano, y sus implicaciones en el ejercicio ético de la medicina y en la relación médico paciente por lo que es necesario que los médicos y sus organizaciones gremiales y grupos de análisis, así como la Academia y las organizaciones de pacientes asuman el reto de defender la relación médico paciente y el ejercicio ético de la medicina abordando las complejidades impuestas por los actuales sistemas de salud.
BIBLIOGRAFÍA
1. «CAMBIOS EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE, UNA MIRADA CONCILIADORA» Dra. María Noël García Simon, 2014. https://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/garcia_simon_mn.pdf
2. Sentencia T 760 de 2008 Corte Constitucional. http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/t-760-08.htm
3. Ley Estatutaria de la Salud, 1751 de 2.015.
4. Ley 23 de 1.981 “Por la Cual se dictan Normas en materia de Ética Médica”.
*Dra. Clemencia Mayorga R. Médica Pediatra Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Docencia Universitaria Universidad El Bosque. Presidente Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, de la Federación Médica Colombiana.