REFORMA ESTRUCTURAL A LA SALUD. PARTE 2

Leonardo García Rojas
Médico Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Secretario General del Colegio Médico de Cundinamarca

En la parte 1 del artículo sobre Reforma Estructural a la Salud, publicada en el boletín del mes de mayo, se presentó el contexto de las necesidades de la reforma. En parte 2, se presenta el ¿Qué? Y el ¿Cómo?, desarrollando cada uno de los elementos de un sistema de salud.

Gobernanza:

Es un proceso de naturaleza política, que permite la interacción de diferentes actores informados, en la toma de decisiones y su implementación en las organizaciones o estructuras creadas, para que esas decisiones se lleven a cabo y que, además, realice unas rendiciones de cuentas.

Miremos el paralelo propuesto, en los tres momentos: situación actual, propuesta alternativa y de transición.

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
Ministerio de Salud sin rectoría.No existe organismo de dirección plural	Organismo plural de dirección regional, con participación de asociaciones de pacientes, ONGs, universidades formadoras de recurso humano en salud.	Organismo plural de dirección:concepto de participación de profesionales y trabajadores de la salud; comunidades de ciudadanos, pacientes y cuidadores.Consejos regionales
Poder en aseguradoras – EPS.Eje central: predominio económico	Recuperar la rectoría por el Estado, a nivel nacional por Minsalud y en regiones por la Gobernación.Construir participación y movilización desde los centros comunitarios	Recuperar el control por los actores del sistema.El poder para los que son: comunidades de ciudadanos, pacientes, cuidadores y trabajadores del sector salud
Información, supervisión, vigilancia y control, en beneficio de la EPS	Avanzar en el proceso de que la información sea pública y abierta, generando espacios reales para vigilancia y control por parte de la ciudadanía y los entes de control departamental y nacional	Información pública, abierta.Vigilancia por entes de control integrados y ciudadanía
Cobertura universal = Carnetización universal	Liderar el proceso de construir igualdad como una aspiración central de la sociedad	Hacer compatible el concepto de cobertura universal con el concepto de derecho, de igualdad
Cero trabajos intersectoriales	El sector salud líder del trabajo intersectorial para intervenir microdeterminantes sociales como aire, agua, alimentación, actividad física y vías	Trabajo inter-relacional entre sectores determinantes sociales

Aseguramiento o administración:

La Ley 1122 de 2007 define el aseguramiento como: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

El panorama del aseguramiento es el siguiente:

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
Crisis y quiebra en EPSMejores EPS que otras y entre subsidiado y contributivo. Corrupción galopante.	Implementar el administrador regulado, sin manejo de la totalidad de los recursos, como sucede actualmente con la UPC. Estimular el giro directo.Desterrar definitivamente la corrupción del sector salud, identificando a los corruptos, a empresas y personas corruptoras	Quitar a la EPS el manejo de la UPC y el ser ordenador del gasto. Quitar el trámite como requisito para la atención. Visibilizar al corruptor
Quedan las buenas EPS.Unas buenas con integración vertical y otras no	El cambio en la tenencia del dinero, por parte de la EPS, deberá modificar poderosamente los incentivos perversos del sistema	Administración centralizada en el Estado o un ente independiente de los prestadores
Sacar utilidad de los recursos públicos.  En un negocio con unos recursos finitos «lo Mejor en atención” y «lo mayor en utilidades» son incompatibles	Los administradores deben ser los que hagan abogacía por los pacientes y sirvan de vigilantes o auditores ante las IPS. Organizar la red	Implementar la visión colectiva de la salud. “La salud no puede ser el sálvese quien pueda”
Cuanto gastan los pacientes y cuanto gastan los trabajadores, de eso depende la utilidad	Subsidio a la oferta	Debemos contar todos los ciudadanos con una garantía de atención, en cualquier sitio y en cualquier momento (a cualquiera le puede pasar)
Lo atractivo del negocio es la consignación anticipada de las UPC	Pagar por administración y % por resultados en salud.	Manejo centralizado de los recursos, por el Estado

Financiamiento:

Se ocupa de la generación, asignación y utilización de los recursos financieros destinados al sistema de salud, particularmente del aseguramiento a través de los regímenes subsidiado y contributivo.

Los tres momentos resumidos del financiamiento son:

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
41 billones en Adres. Presupuesto salud aumento 3,2 billones para 2019. Existe una deuda sin un dato real, pero cercano a 28 billones. 80% del presupuesto para atención y en especial para el nivel 3 y 4 de complejidad, con cobertura al 1% de la población	Los recursos económicos destinados a la SGSSS no deben perder su naturaleza pública.Convertir al ADRES en el receptor de todos los recursos para la salud, incluyendo los de las cajas de compensación y los de la ARL	Un fondo único nacional de Salud. Centralizar recaudo y pagos: BANCO DE LA SALUD. Centralizar otros recursos.Pagos directos.Destinar mayores recursos para promoción y prevención; para acciones colectivas a poblaciones, en donde está el 80% de la población
La plata que hay partiendo de cero la deuda, no es suficiente por la tendencia creciente a la medicalización	Automatización de procesos y trazabilidad de recursos	Separar segmentos de inversión y destino: Promoción, prevención y atención; Administración; Gestión de servicios asistenciales
Los gastos para atender la enfermedad son como un barril sin fondo. Se define como un sistema de facturación: cumple la condición de mercancía de rápida circulación. El poder en la intermediación	Acuerdo político – administrativo para la liquidación adecuada y saneamiento de deudas con prestadores y proveedores	Subsidio a la oferta, principalmente en áreas rurales.Mayor presupuesto para la salud que para la enfermedad.
La corrupción es connatural al sistema. Está ligado al carácter parasitario de las EPS. Sin transparencia	El administrador tendría función de vigilancia, a los prestadores, en representación de los pacientes	Reducir el proceso de facturación que lleve a abandonarlo desde la red pública y simplificarlo desde la red privada (está llegando al 30% del gasto administrativo)
La construcción de la UPC está en manos de las mismas EPS (información dominante). Sector público atrasado, sin planta propia, etc.	Incluir presupuesto población vulnerable (venezolanos)	Información pública, construir diferente forma de pago. Manejo de las acciones colectivas por las regiones.

Prestación de servicios:

Los Prestadores de Salud son personas naturales o jurídicas, tales como, consultorios, consultas, centros médicos, hospitales, o clínicas, que otorgan atenciones de salud a las personas beneficiarias. 

La situación actual, la propuesta alternativa y la de transición, es la siguiente:

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
La atención actual es curativa y centrada en el III y IV nivel, por ser más rentable. Pago por evento. Competencia desigual entre sector público y privado	Integralidad desde prevención a paliativos e incluir determinantes sociales. Estructura básica de atención en las regiones. Red pública a facilitar el acceso	Concepto de salud como complejo. Acercar la salud al ciudadano, no puede tener un modelo atado a transacciones y autorizaciones

Salud pública:

Salud Pública, es la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud como un derecho esencial, individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de bienestar y calidad de vida.

Los tres momentos de la salud pública a presentar, son:

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
Ministerio y secretarias de salud sin rectoría y ejecución. Se limitan a contar eventos y atenciones. Lo de mostrar los resultados en vacunación	Construir desde gobernaciones y alcaldías, acciones progresivas, para que el sistema cambie. Liderazgo desde salud para con otras secretarias se intervengan los determinantes sociales.	Retomar el liderazgo Minsalud, Gobernaciones y Alcaldías. Intervenir determinantes sociales. Liderar desde salud trabajo intersectorial. Estado responsable de la población éste donde éste
Heterogeneidad territorial y poblacional sin perfiles epidemiológicos	Acciones de salud pública de tipo individual y colectivo integrado a los programas verticales regionales y nacionales	La salud como un promotor de equidad social. Genera tejido social. Agua potable como política públicaMalla de RRHH, con debate de ideas
El aumento de todas las enfermedades no transmisibles y trasmisibles. Enfermedad cardiovascular.	Acciones colectivas: entornos saludables con abordaje de los determinantes sociales. Coordinar la Salud Pública de regiones y los municipios.	Los programas nacionales (raíces en los determinantes) controlados por el Estado, pero con igual oportunidad en la red ya sea privada o pública

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
Quiebra de IPS, salen del mercado, llegan prestadores extranjeros a comprar a huevo (similar a lo vivido en el pasado con ISS).	Articular red pública. Estructura básica de atención en regiones: Centro Regional de Gestión de Red Pública. Conectar con APS	Se requiere el prestador privado. Las IPS deben reconocer al administrador del sistema como el representante de los pacientes
Gestión del riesgo: riesgo de salud y financiero, se termina favoreciendo lo financiero en detrimento al goce efectivo del derecho a la salud	Redefinir la competencia del médico y los profesionales de la salud en general. Capacidad resolutiva en Nivel I. Cubrir la atención primaria básica y la atención de urgencias. Es oportunidad para el sector público	Foco en la prevención y la promoción: Aumentar el nivel de salud con estilos de vida saludable
Se acostumbran a demandar repetidamente autorizaciones de servicios	Programas verticales (todos los niveles) de enfermedades específicas. Integrando público – privado	Viraje para la atención primaria (APS). No existe ninguna parte del mundo donde la APS no sea estatal
La lógica del mercado no permite que exista atención primaria	Organismo de entorno saludable. Desarrollo de APS – Intersectorial. No desplazamiento del usuario. Adicciones, mentales, paliativos	Prestación de servicios por redes integrales, con oferta pública fuerte en todo el territorio. Autonomía y autorregulación

Recursos humanos:

Son las personas necesarias, dispuestas en todo momento y en el lugar adecuado, con las competencias adecuadas, para contribuir a alcanzar el grado más alto posible de salud.

La situación actual, propuesta alternativa y de transición de los recursos humanos son los siguientes:

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
80% sin vinculación laboral. Predominio de las Ordenes de Prestación de Servicios (OPS). Irregularidad en los pagos a los trabajadores y profesionales. Pago por evento, el estímulo perverso. Mayor concentración del recurso humano, en las principales ciudades	Mejorar progresivamente las condiciones de trabajo del sector salud, que permitan trabajar y vivir bien	Política de trabajo decente en el sector. Estatuto del personal de la salud. Carrera Administrativa
Cambios en la carga laboral dirigidas a condiciones de trabajo más precarias. Tendencia mayor al ingreso de capital extranjero al sector, con mayor impacto en las relaciones empresarios – trabajadores, por normas de TLC	Generar nuevos cargos de planta	Recursos humanos en salud elevarlos en categoría similar en donde hoy se encuentran sectores como el de los jueces, militares o maestros.
Brecha laboral entre médico generales y especialistas viene creciendo. Mayor diáspora médica	Aprovechar las vacantes en las plantas de personal y ocuparlas adquiriendo la categoría de planta	Autonomía y su relación con las condiciones de trabajo, modelo y sistema de salud

SITUACIÓN ACTUAL	PROPUESTA TRANSICIÓN	PROPUESTA ALTERNATIVA
Insatisfacción, indignidad, constreñimiento del ejercicio	Incentivos para RRHH en regiones apartadas	Pagar factor adicional a los médicos por resultados en salud. Los pagos de la planta cubiertos por el ADRES (similar a maestros y jueces)
La crisis del sistema de salud y la congestión de los servicios genera agresiones al personal de salud	Colocar por encima de cualquier circunstancia, la dignidad humana	Expedir preferiblemente varias leyes ordinarias, por cada elemento, ejemplo: Financiera. Gobernaza. Etc.